BADAN PENGATUR HILIR MINYAK DAN GAS BUMI

Gedung BPH Migas, Jl. Kapt. Tendean No. 28 Jakarta 12710

Lembar Ke : 1 (satu)
Kode No.
:
Nomor
:
/RUTIN/SEKR.SBU/SPD/BPH MIGAS/2015

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1.
2.
3.

Pejabat Pembuat Komitmen

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas
a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

Fisik & Penunjang

Dian Puspita Rahmawati / 199004222015032004
a. III/a
b. Anggota Tim
c. E

4.

Maksud Perjalanan Dinas

5.

Alat angkutan yang dipergunakan

a. Tempat berangkat
b. Tempat Tujuan

Kendaraan Umum
a.
b.

a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat
baru *)
Pengikut:
Nama
1. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Akun

a.
b.
c.

6.

7.
8.

9.

Tanggal Lahir
-

Keterangan
-

a. BPH Migas
b. Rutin

10. Keterangan Lain-lain

*) coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal
:
Juli 2015
A.n. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Pejabat Pembuat Komitmen,

Muhidin, SH, MH
NIP. 198209242006041001

I. Berangkat dari
: Jakarta
(Tempat Kedudukan)
Ke
:
Pada Tanggal
:
Juli 2015
Pimpinan Unit Kerja

II. Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala
:

................................................
NIP ........................................
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Kepala
:

(..)
NIP
III.Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala
:

(..)
NIP
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala
:

(..)
NIP
IV.Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala
:

(..)
NIP
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Kepala
:

(..)
NIP
VI.Tiba di
: Jakarta
Pada Tanggal :
Juli 2015

(..)
NIP
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut atas perintahnya dan sematamata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen,

Pejabat Pembuat Komitmen,

Muhidin, SH, MH
Muhidin, SH, MH
NIP. 196104031994031001
NIP. 196104031994031001
VII. Catatan Lain-lain
VIII. Perhatian Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor
Tanggal

NO.
1.
2
3
4
5
6
7

:
:

/RUTIN/SEKR.SBU/SPD/BPH MIGAS/2015
Juli 2015

PERINCIAN BIAYA
Biaya Transportasi (PP)
Uang Harian
3
Uang (FB)
Biaya Penginapan
2
Biaya Representatif
Aiportax
Biaya Riil (Lainnya)

x
x
x
x
x

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

JUMLAH
2.309.200 Rp
380.000 Rp
Rp
304.000 Rp
Rp
Rp
590.000 Rp

JUMLAH
Terbilang :

KETERANGAN

2.309.200 DKI Jakarta 1.140.000 Tanggal

1 -

Palembang
3 Juli 2015

608.000

590.000

Rp. 4.647.200
Empat juta enam ratus sembilan puluh delapan ribu delapan ratus delapan puluh rupiah
Jakarta,

Juli 2015

Telah dibayar sejumlah

Rp

Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp

Bendahara Pengeluaran

Yang Menerima,

Basuki Rahmad Saleh, S.E.

NIP. 198404282009011003

Dian Puspita Rahmawati

NIP. 199004222015032004

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah
Yang telah dibayar semula
Sisa kurang/lebih

: Rp
: Rp
: Rp Pejabat Pembuat Komitmen,

Muhidin, SH, MH
NIP. 198209242006041001