PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RSUD MOHAMMAD NATSIR
Jl.Simpang Rumbio Kota Solok Telp.(0755) 20003 Faks: (0755) 20003
Website: wwww.rsudmnatsir.sumbarprov.go.id email: rsud.mnatsir@sumbarprov.go.id

Kode Nomor :
No. Perj. :
Lampiran Ke :

1 Pejabat yang berwenang memeberi perintah Wadir Umum & SDM

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Herman, SH, MM / NIP. 19650804 198703 1 006

3 a. Pangkat dan Golongan Pembina / IV a

b. Jabatan / Instansi Kabag Tata Usaha
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas A/B/C/D

4 Maksud Perjalanan Dinas Konsultasi tentang Persiapan Protokoler Acara

Peresmian Nama RSUD Mohammad Natsir

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas

6 a. Tempat Berangkat a. RSUD Mohammad Natsir

b. Tempat Tujuan b. Biro Umum Prov. Sumbar

7 a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (satu ) hari

b. Tanggal Berangkat b. 08 Januari 2019
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba ditempat baru c. 08 Januari 2019

8 Pembebanan Anggaran a. Dinas / Badan / Kantor

a. Instansi b. Diisi dengan Kode Rekening Kegiatan dan
b. Kode Rekening Perjalanan Dinas )

9 Keterangan

Solok, ..............................................................
Pegawai yang diperintahkan jalan Wadir Umum & SDM RSUD Mohammad Natsir

Herman, SH,MM dr. Elfahmi, Sp. THT

NIP. 19650804 198703 1 006 NIP. 19650831 199903 1 004

Tiba di : Tiba di :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Tiba di : Tiba di :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :