Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH


RSUD MOHAMMAD NATSIR
Jl.Simpang Rumbio Kota Solok Telp.(0755) 20003 Faks: (0755) 20003
Website: wwww.rsudmnatsir.sumbarprov.go.id email: rsud.mnatsir@sumbarprov.go.id

Kode Nomor :
No. Perj. :
Lampiran Ke :

1 Pejabat yang berwenang memeberi perintah Direktur

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Helfi Darmi


NIP. 19750529 201001 1 006

3 a. Pangkat dan Golongan Pengatur Muda Gol.II/a


b. Jabatan / Instansi Sopir
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas A/B/C/D

4 Maksud Perjalanan Dinas Mengantarkan Pegawai RSUD M.Natsir


menghadiri acara Sosialisasi Jampersal

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas

6 a. Tempat Berangkat a. RSUD Mohammad Natsir


b. Tempat Tujuan b. Wisma Keluarga Muaro Sijunjung

a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari


b. Tanggal Berangkat b. 10 September 2019
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba ditempat c. 10 September 2019
baru

8 Pembebanan Anggaran a.Dinas / Badan / Kantor


a. Instans b.Diisi dengan Kode Rekening Kegiatan dan
b. Kode Rekening Perjalanan Dinas )

9 Keterangan

Solok, 10 September 2019


Pegawai yang diperintahkan jalan Direktur,

Helfi Darmi drg. Basyir Busnia


NIP. 19750529 201001 1 006 NIP. 19660416 199203 1 005

Tiba di : Sijunjung Kembali Ke : Solok


Pada Tanggal : 10 September 2019 Pada Tanggal : 10 September 2019

Tiba di : Tiba di :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD MOHAMMAD NATSIR
Jl.Simpang Rumbio Kota Solok Telp.(0755) 20003 Faks: (0755) 20003
Website: wwww.rsudmnatsir.sumbarprov.go.id email: rsud.mnatsir@sumbarprov.go.id

Kode Nomor :
No. Perj. :
Lampiran Ke :

1 Pejabat yang berwenang memeberi perintah Plt. Direktur

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Vivi Isweli, SKM


NIP. 19770921 199703 2 002

3 a.Pangkat dan Golongan Penata TK.I Gol.III/d


b.Jabatan / Instansi Kasubag.Mobilisasi Dana
c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas A/B/C/D

4 Maksud Perjalanan Dinas Menghadiri Acara Sosialisasi Jampersal

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas

6 a.Tempat Berangkat a. RSUD Mohammad Natsir


b.Tempat Tujuan b. Wisma Keluarga Muaro Sijunjung

7
a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal Berangkat b. 10 September 2019
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba ditempat baru c. 10 September 2019

8 Pembebanan Anggaran a.Dinas / Badan / Kantor


a. Instans b.Diisi dengan Kode Rekening Kegiatan dan
b. Kode Rekening Perjalanan Dinas )

9 Keterangan

Solok, 10 September 2019


Pegawai yang diperintahkan jalan Direktur,

Vivi Isweli, SKM drg. Basyir Busnia


NIP. 19770921 199703 2 002 NIP. 19660416 199203 1 005

Tiba di : Sijunjung Kembali Ke : Solok


Pada Tanggal : 10 September 2019 Pada Tanggal : 10 September 2019

Tiba di : Tiba di :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD MOHAMMAD NATSIR
Jl.Simpang Rumbio Kota Solok Telp.(0755) 20003 Faks: (0755) 20003
Website: wwww.rsudmnatsir.sumbarprov.go.id email: rsud.mnatsir@sumbarprov.go.id

Kode Nomor :
No. Perj. :
Lampiran Ke :

1 Pejabat yang berwenang memeberi perintah Direktur

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Hafizah,SKM


NIP. 19771029 200003 2 002

3 a. Pangkat dan Golongan Penata TK.I Gol.III/d


b. Jabatan / Instansi Kasubag. Kerjasama & Investasi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas A/B/C/D

4 Maksud Perjalanan Dinas Menghadiri Acara Sosialisasi Jampersal

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas

6 a. Tempat Berangkat a. RSUD Mohammad Natsir


b. Tempat Tujuan b. Wisma Keluarga Muaro Sijunjung

a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari


b. Tanggal Berangkat b. 10 September 2019
7 c. Tanggal Harus Kembali / Tiba c. 10 September 2019
ditempat baru

8 Pembebanan Anggaran a.Dinas / Badan / Kantor


a. Instansi b.Diisi dengan Kode Rekening Kegiatan dan
b. Kode Rekening Perjalanan Dinas )

9 Keterangan

Solok, 10 September 2019


Pegawai yang diperintahkan jalan Direktur,

Hafizah,SKM drg. Basyir Busnia


NIP. 19771029 200003 2 002 NIP. 19660416 199203 1 005

Tiba di : Sijunjung Kembali Ke : Solok


Pada Tanggal : 10 September 2019 Pada Tanggal : 10 September 2019

Tiba di : Tiba di :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Anda mungkin juga menyukai