KOP PUSKESMAS

SURAT TUGAS
Nomor: …...............................................

Dasar : 1. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 113/PMK.05/2012 tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri
Bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak Tetap
2. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 7 Tahun 2021 tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas
Dalam Negeri di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Timur.
3. Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Nomor : 1835 / Kesmas-3/IX/2022 , Tanggal 6 September
2022 Perihal Undangan Sosialisasi Penyusunan Dokumen UKL-UPL dan Upaya Percepatan
Penghapusan Alkes Bermerkuri

MENUGASKAN:

Kepada : 1. Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :

Untuk : Mengikuti kegiatan Sosialisasi Upaya Percepatan Penghapusan Alat Kesehatan Bermerkuri dan
Pengolahan Data Studi EHRA serta Sosialisasi Penyusunan Dokumen UKL-UPL Puskesmas pada
tanggal 13 dan 14 September 2022 di Grand Hotel Sampit, jalan Suprapto No. 25 Sampit Kabupaten
Kotawaringin Timur

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Lama penugasan 4 hari pada tanggal 12 dan 15 September 2022
2. Melapor hasil pelaksanaan tugas kepada Pejabat yang memberi tugas;
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab;
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Tugas ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Sampit
Pada Tanggal
An. Kepala:Dinas
08 September
Kesehatan2022
Kab. Kotim.,
KEPALA PUSKESMAS

…...............................................
NIP. …..........................
Tembusan disampaikan kepada yth. :
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jalan Jenderal Sudirman Km. 6 Sampit Kode Pos 74352
Telp. (0531) 21033 Fax. (0531) 30739
Email : dinkeskotim@gmail.com Website : dinkes.kotimkab.go.id

Lembar ke : I, II, III, IV, V, VI

Kode Nomor :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kuasa Pengguna Anggaran BOK Dinas Kesehatan Kabupaten
Kotawaringin Timur TA. 2022

2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan …...................................

perjalanan dinas Nip. ….......................

a
3. a. Pangkat dan Golongan
.
b
.

a
b. Jabatan / Instansi
.
b
.

a
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
.
b
.
4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

a
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas …................
.
b. Tempat Tujuan b ….....................
.
a
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
.
b
b. Tanggal berangkat
.
c
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru*)
.

8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran:
a. Instansi Dinas Kesehatan
b. Akun

10
Keterangan lain-lain
.

Dikeluarkan di : Sampit
Pada Tanggal : September 2022
Kuasa Pengguna Anggaran BOK Dinas Kesehatan Kabupaten
Kotawaringin Timur TA. 2022

ALI, SKM., M.Kes

Tembusan, Kepada Yth: NIP. 19681008 199203 1 011
 I. Berangkat dari : Puskesmas …........
( tempat kedudukan )
Pada Tanggal : 12 September 2022
Ke : Sampit

Kepala Puskesmas

…...........................................
NIP. ….....................................

II. Tiba di : Sampit Berangkat dari : Sampit

Pada Tanggal : 12 September 2022 Ke : Puskesmas ….......
Pada Tanggal : 15 September 2022
Ketua Panitia Ketua Panitia

MERSI ,S.KM.,M.Kes MERSI ,S.KM.,M.Kes

NIP. 19690304 198803 2 002 NIP. 19690304 198803 2 002
III. Tiba di : Puskesmas …....... Berangkat dari : Puskesmas ….......
Pada Tanggal : 15 September 2022 Ke : Sampit
Pada Tanggal : 16 September 2022

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di : Puskesmas ……............... Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 15 September 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala Puskesmas Kuasa Pengguna Anggaran BOK Dinas Kesehatan Kabupaten

Kotawaringin Timur TA. 2022
0

…................................ ALI, SKM. M.Kes

NIP. NIP. 19681008 199203 1 011
VI. …............................
Catatan lain-lain
.......
VII PERHATIAN :
. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan Peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.