Lembar Ke :

Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (S.P.D)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Terlampir

perjalanan dinas NIP. Terlampir

3 a. Pangkat dan Golongan a. Terlampir

b. Jabatan/Instansi b. Terlampir

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Tingkat C

4 Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti <Judul Pertemuan> di <Tempat

Kegiatan>-Palembang

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Terlampir

b. Tempat Tujuan b. Palembang

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. <Lama Kegiatan>() hari

b. Tanggal berangkat b. <Tgl Bulan Tahun>
c. Tanggal harus kembali c.<Tgl Bulan Tahun>

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
9 Pembebanan anggaran
1. Instansi Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan
2. Akun DIPA-024.01.3.110009/2024 tanggal 24
Nopember 2023

10 Keterangan Lain Lain

Dikeluarkan di : Palembang
Pada tanggal : <Tgl Bulan Tahun>

Pejabat Pembuat Komitmen,

dr. H. Icon Harizon, M.KM

NIP. 19840703 200902 1 004
 I. Berangkat dari : Terlampir
(tempat kedudukan)
Ke : Palembang
Pada tanggal : <Tgl Bulan Tahun>

II. Tiba di : Palembang Berangkat dari : Palembang

Pada tanggal : Ke : Terlampir
Pada tanggal : <Tgl Bulan Tahun>

Ketua Panitia Ketua Panitia

<nama ketua panitia> <nama ketua panitia>

NIP. <NIP ketua panitia> NIP. <NIP ketua panitia>

III Tiba di : Berangkat dari :

. Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba kembali di : Terlampir Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

. (tempat kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 25 April 2024 semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen,

dr. H. Icon Harizon, M.KM dr. H. Icon Harizon, M.KM

NIP. 19840703 200902 1 004 NIP. 19840703 200902 1 004

V. Catatan Lain Lain

VI PERHATIAN :
. PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.