KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jl.Ir.Sutami No.36A Kentingan Surakarta Nomor : /SPPD/2018

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Ketua LPPM UNS

2. Nama Pegawai yang diperintahkan/NIP :
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 11 Th 2003 a. :
b. Jabatan b. :
c. Gaji Pokok c. :
d. Tingkat menurut Peraturan perjalanan dinas d. :
4. Maksud perjalanan dinas : Monitoring dan evaluasi KKN di Desa ........
Kecamatan ........... Kabupaten ........... Provinsi
.............
5. Alat angkut yang dipergunakan : Transportasi darat
6. a. Tempat berangkat : ........................
b. Tujuan : ........................
7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : ............................
c. Tanggal harus kembali : ............................
8. Pengikut : Nama Umur hubungan keluarga/keterangan
9. Pembebanan Anggaran :
10. Keterangan lain-lain :
11. Tembusan disampaikan kepada : 1.

Dikeluarkan di : Surakarta
Pada tanggal :

KETUA LPPM UNS

Prof. Sulistyo Saputro, M.Si., Ph.D

NIP. 19680904 199403 1 001

Berangkat dari :
Pada tanggal :
Ke :
Ketua

Prof. Sulistyo Saputro, M.Si., Ph.D

NIP. 19680904 199403 1 001

I Tiba di : Berangkat dari :

 Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : Surakarta Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

(tempat kedudukan) Perjalanan tersebut diatas benar dilaksanakan
Pejabat yang memberi perintah : Atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah:
KETUA KETUA

Prof. Sulistyo Saputro, M.Si., Ph.D Prof. Sulistyo Saputro, M.Si., Ph.D
NIP. 19680904 199403 1 001 NIP. 19680904 199403 1 001

V. CATATAN LAIN LAIN :

VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.
(angka 8,lampiran surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.B.296/M/K/1/4/1974