SPPD BOK

PUSKESMAS
1 SPPD berlaku untuk 1 Orang

LAMPIRAN V
PERATURAN WALIKOTA NO.13 TAHUN 2013 TENTANG
PERJALANAN DINAS BAGI PEJABAT NEGARA,
PIMPINAN DAN ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN
DAERAH, PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN PEGAWAI
TIDAK
TETAP
SERTA
PIHAK
LAIN
DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor
: 094/

/Puskes/2016

SURAT PERJALANAN DINAS

1

Pejabat yang memberi perintah

Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan

Perjalanan Dinas
a. Pangkat / Golongan Jabatan

Kepala Bidang

b. Jabatan / Instansi

c. Tingkat Perjalanan Dinas

Maksud mengadakan perjalanan

Alat angkutan yang digunakan

a. Tempat berangkat

Kendaraan Roda Dua

b. Tempat tujuan
7

a. Lamanya perjalanan dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
Pengikut : Nama
1.
2.
3.
Pembebanan Anggaran

10

a. Instansi
b. Akun
Keterangan Lain-lain

() hari kerja
Tanggal Lahir
Keterangan
Dana DAK Non Fisik /BOK Th.2016
Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin

Dikeluarkan di
Pada Tanggal
Kepala Bidang

: Banjarmasin
:

Berangkat dari : Puskesmas

Ke
: .
Pada Tanggal : 21,22,23.2016
Kepala Puskesmas

..
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal : 21

I. Tiba Di
Pada tanggal

:
: 21

II. Tiba Di
Pada tanggal

:
: 22

Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal : 22

III. Tiba Di
Pada tanggal

:
: 23

Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal : 23

IV. Tiba kembali di : Puskesmas

Pada tanggal
: 21,22, 23.2016

Kepala Puskesmas

Telah diperiksa, dengan

keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran

V.CATATAN LAIN-LAIN
VI.

Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalana dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.

SPPD APBD
PUSKESMAS
1 SPPD berlaku untuk 1 Orang

LAMPIRAN V
PERATURAN WALIKOTA NO.13 TAHUN 2013 TENTANG
PERJALANAN DINAS BAGI PEJABAT NEGARA,
PIMPINAN DAN ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN
DAERAH, PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN PEGAWAI
TIDAK
TETAP
SERTA
PIHAK
LAIN
DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor
: 094/

/Puskes/2015

SURAT PERJALANAN DINAS

1
2
3

Pejabat yang memberi perintah

Kepala Bidang

Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan

Perjalanan Dinas
a. Pangkat / Golongan Jabatan

b. Jabatan / Instansi

c. Tingkat Perjalanan Dinas

Maksud mengadakan perjalanan

Alat angkutan yang digunakan

Kendaraan Roda Dua

a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan

a. Lamanya perjalanan dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
Pengikut : Nama
1.
2.
3.
Pembebanan Anggaran

10

a. Instansi
b. Akun
Keterangan Lain-lain

() hari kerja
Tanggal Lahir
Keterangan
APBD Kota Banjarmasin TA.2016
Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin

Dikeluarkan di
Pada Tanggal
Kepala Bidang

: Banjarmasin
:

Berangkat dari : Puskesmas

Ke
: .
Pada Tanggal : 21,22,23.2016
Kepala Puskesmas

I.

Tiba Di
Pada tanggal

:
: 21

..
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal : 21

II. Tiba Di
Pada tanggal

:
: 22

Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal : 22

III. Tiba Di
Pada tanggal

:
: 23

Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal : 23

IV. Tiba kembali di : Puskesmas

Pada tanggal
: 21,22, 23.2016

Kepala Puskesmas

Telah diperiksa, dengan

keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran

V.CATATAN LAIN-LAIN

VI.

Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalana dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.

SPPD JKN
PUSKESMAS
1 SPPD berlaku untuk 1 Orang

LAMPIRAN V
PERATURAN WALIKOTA NO.13 TAHUN 2013 TENTANG
PERJALANAN DINAS BAGI PEJABAT NEGARA,
PIMPINAN DAN ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN
DAERAH, PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN PEGAWAI
TIDAK
TETAP
SERTA
PIHAK
LAIN
DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor
: 094/

/Puskes/2015

SURAT PERJALANAN DINAS

1
2
3

Pejabat yang memberi perintah

Kepala Puskesmas

Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan

Perjalanan Dinas
a. Pangkat / Golongan Jabatan

b. Jabatan / Instansi

c. Tingkat Perjalanan Dinas

Maksud mengadakan perjalanan

Alat angkutan yang digunakan

Kendaraan Roda Dua

a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan

a. Lamanya perjalanan dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
Pengikut : Nama
1.
2.
3.
Pembebanan Anggaran

10

a. Instansi
b. Akun
Keterangan Lain-lain

() hari kerja
Tanggal Lahir
Keterangan
DPA Puskesmas Th. 2016
Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin

Dikeluarkan di
Pada Tanggal
Kepala Puskesmas

: Banjarmasin
:

Berangkat dari : Puskesmas

Ke
: .
Pada Tanggal : 21,22,23.2016
Kepala Puskesmas

I.

Tiba Di
Pada tanggal

:
: 21

..
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal : 21

II. Tiba Di
Pada tanggal

:
: 22

Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal : 22

III. Tiba Di
Pada tanggal

:
: 23

Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal : 23

IV. Tiba kembali di : Puskesmas

Pada tanggal
: 21,22, 23.2016

Kepala Puskesmas

Telah diperiksa, dengan

keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran

V.CATATAN LAIN-LAIN

VI.

Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalana dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.