Nomor :

PEMERINTAH KABUPATEN Lembar ke :

GARUT
TA
TA
TE N
G T R E
M K E R TA R
A H
A R
J A
____________________________

Surat Perintah Perjalanan Dinas

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Plh. Kepala Puskesmas DTP Bayongbong

2. Nama Pegawai yang diperintah mengadakan

SAEFUL MALIK, AMK
perjalanan

3. Jabatan, pangkat dari pegawai

PETUGAS USAHA KESEHATAN SEKOLAH
yang diperintah

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan Dari : Puskesmas DTP Bayongbong

Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Dengan menggunakan kendaraan : Umum

5. Perjalanan yang direncanakan

A. Selama 1 ( Satu ) Hari
Tanggal 15 Oktober 2014
B. Dengan lumpsum biaya Rp.

Sosialisasi Pemeriksaan Hb Darah Remaja Putri Kls

6. Maksud mengadakan perjalanan
III SMA Sederajat

7. Perhitungan biaya perjalanan Atas Beban Dinas/Lembaga/Proyek :

Pasal Anggaran :

8. Keterangan
Lihat Sebelah

CATATAN Garut, 15 Oktober 2014

Pemegang kuasa yang berhak memberi perintah jalan, Plh. Kepala Puskesmas DTP Bayongbong
diperingatkan dengan tegas bahwa perjalanan dinas hanya boleh
dilakukan atas biaya-biaya Negara, jika ini diperlukan untuk
Kepentingan Negara (lihat pasal 2 dan 3 Peraturan Perjalanan
Dinas dalam Negeri; buat pegawai Negeri Sipil Peraturan
Pemerintah No. 33 tahun 1995). Jika Negara menderita kerugian
yang disebabkan karena pemberian perntah jalan yang tidak
beralasan maka kerugian itu akan dibebankan pada pemberi TATANG IWAN
perintah itu (Pasal 11 Peraturan Pemerintah No 33/1995 jo, pasal
50 Peraturan Pemerintah No 5/1975). NIP, 19640816 199103 1 003
 KETERANGAN

Tempat kedudukan Berangkat Kembali tiba

pegawai yang diberi Dengan Tanda tangan
Tanggal Tanggal Tanda tangan
perintah jalan kendaraan

Puskesmas DTP 15-102014 Umum 1510-2014

Bayongbong