...............................

PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani No.159 Ciwaktu Kec Serang Kota Serang-Banten Telp/ Fax. (0254) 221 061

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nomor : 800 / – SPPD/ Dinkes

1 Pejabat berwenang yang memberi KUASA PENGGUNA ANGGARAN

perintah
2 Nama / NIP Pegawai yang Hj. Nurbaety Sukmahati, S.ST.MM/
diperintahkan 19720427 199203 2 004
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji Pembina / IV A
menurut PP No. 11 Tahun 2017
b. Jabatan / Instansi Kepala Seksi Penyediaan Layanan Kesehatan
UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota
c. Tingkat biaya perjalanan dinas -
4 Maksud Perjalanan Dinas Pendampingan Survey EHRA

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Umum

6 a. Tempat berangkat Dinas Kesehatan Kota Serang

b. Tempat tujuan Kelurahan Sawah Luhur
7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat 15 Desember 2021
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat 15 Desember 2021
baru*)
8 Pengikut : Nama NIP Keterangan
1. R. Bambang Tri Wibowo 19771201 200902 1 002

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Serang
b. Mata Anggaran b. 1.02.02.2.02.15. 5.1.02.04.01.0004
10 Keterangan lain-lain

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Serang
Pada Tanggal : 15 Desember 2021

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Hj. Anah Rohanah, SKM, M. Kes

NIP. 19670212 198803 2 008

4MK 05/2007
I. Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kota Serang
 (Tempat Kedudukan) :
Ke : Kelurahan Sawah Luhur
Pada Tanggal : 15 Desember 2021
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Hj. Anah Rohanah, SKM, M. Kes

NIP. 19670212 198803 2 008
II. Tiba di : Kelurahan Sawah Luhur Berangkat dari : Kelurahan Sawah Luhur
Pada Tanggal : 15 Desember 2021 Ke : Dinas Kesehatan Kota Serang
Pada Tanggal : 15 Desember 2021

III. Tiba di : Berangkat dari :

PuriPada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari : Kayana Hote

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba di : Puskesmas Sawah Luhur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 15 Desember 2021 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Hj. Anah Rohanah, SKM, M. Kes Hj. Anah Rohanah, SKM, M. Kes
NIP. 19670212 198803 2 008 NIP. 19670212 198803 2 008
198603 1 017
VII. Catatan Lain-lain :
VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta berdaharawan jawab
berdasarkan peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.

...............................

PEMERINTAH KOTA SERANG

 DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani No.159 Ciwaktu Kec Serang Kota Serang-Banten Telp/ Fax. (0254) 221 061

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nomor : 800 / – SPPD/ Dinkes

1 Pejabat berwenang yang memberi KUASA PENGGUNA ANGGARAN

perintah
2 Nama / NIP Pegawai yang Udhiyah
diperintahkan
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji -
menurut PP No. 11 Tahun 2017
b. Jabatan / Instansi Kader

c. Tingkat biaya perjalanan dinas -

4 Maksud Perjalanan Dinas Survey Environmental Health Risk Assesment

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Umum

6 a. Tempat berangkat Kelurahan Sawah Luhur

b. Tempat tujuan Puskesmas Sawah Luhur
7 a. Lamanya perjalanan dinas 4 (empat) hari
b. Tanggal berangkat 12 Desember 2021
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat 15 Desember 2021
baru*)
8 Pengikut : Nama NIP Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Serang
b. Mata Anggaran b. 1.02.02.2.02.15. 5.1.02.04.01.0004
10 Keterangan lain-lain

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Serang
Pada Tanggal : 12 Desember 2021

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Hj. Anah Rohanah, SKM, M. Kes

NIP. 19670212 198803 2 008

4MK 05/2007
I. Berangkat dari : Puskesmas Sawah Luhur
(Tempat Kedudukan) :
Ke : Kelurahan Sawah Luhur
Pada Tanggal : 12 Desember 2021
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
 Hj. Anah Rohanah, SKM, M. Kes
NIP. 19670212 198803 2 008
II. Tiba di : Kelurahan Sawah Luhur Berangkat dari : Kelurahan Sawah Luhur
Pada Tanggal : 12 Desember 2021 Ke : Puskesmas Sawah Luhur
Pada Tanggal : 12 Desember 2021

III. Tiba di : Kelurahan Sawah Luhur Berangkat dari : Kelurahan Sawah Luhur
PuriPada Tanggal : 13 Desember 2021 Ke : Puskesmas Sawah Luhur
Pada Tanggal : 13 Desember 2021

IV. Tiba di : Kelurahan Sawah Luhur Berangkat dari : Kelurahan Sawah LuhurKayana Hote
Pada Tanggal : 14 Desember 2021 Ke : Puskesmas Sawah Luhur
Pada Tanggal : 14 Desember 2021

V. Tiba di : Kelurahan Sawah Luhur Berangkat dari : Kelurahan Sawah Luhur

Pada Tanggal : 15 Desember 2021 Ke : Puskesmas Sawah Luhur
Pada Tanggal : 15 Desember 2021

VI. Tiba di : Puskesmas Sawah Luhur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 15 Desember 2021 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Hj. Anah Rohanah, SKM, M. Kes Hj. Anah Rohanah, SKM, M. Kes
NIP. 19670212 198803 2 008 NIP. 19670212 198803 2 008
198603 1 017
VII. Catatan Lain-lain :
VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta berdaharawan jawab
berdasarkan peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.

...............................

PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani No.159 Ciwaktu Kec Serang Kota Serang-Banten Telp/ Fax. (0254) 221 061
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)
Nomor : 800 / – SPPD/ Dinkes

1 Pejabat berwenang yang memberi KUASA PENGGUNA ANGGARAN

perintah
2 Nama / NIP Pegawai yang Udhiyah
diperintahkan
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji -
menurut PP No. 11 Tahun 2017
b. Jabatan / Instansi Kader

c. Tingkat biaya perjalanan dinas -

4 Maksud Perjalanan Dinas Survey Environmental Health Risk Assesment

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Umum

6 a. Tempat berangkat Kelurahan Sawah Luhur

b. Tempat tujuan Puskesmas Sawah Luhur
7 a. Lamanya perjalanan dinas 4 (empat) hari
b. Tanggal berangkat 08 Desember 2021
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat 11 Desember 2021
baru*)
8 Pengikut : Nama NIP Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Serang
b. Mata Anggaran b. 1.02.02.2.02.15. 5.1.02.04.01.0004
10 Keterangan lain-lain

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Serang
Pada Tanggal : 08 Desember 2021

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Hj. Anah Rohanah, SKM, M. Kes

NIP. 19670212 198803 2 008

4MK 05/2007
I. Berangkat dari : Puskesmas Sawah Luhur
(Tempat Kedudukan) :
Ke : Kelurahan Sawah Luhur
Pada Tanggal : 08 Desember 2021
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Hj. Anah Rohanah, SKM, M. Kes

 NIP. 19670212 198803 2 008
II. Tiba di : Kelurahan Sawah Luhur Berangkat dari : Kelurahan Sawah Luhur
Pada Tanggal : 08 Desember 2021 Ke : Puskesmas Sawah Luhur
Pada Tanggal : 08 Desember 2021

III. Tiba di : Kelurahan Sawah Luhur Berangkat dari : Kelurahan Sawah Luhur
PuriPada Tanggal : 09 Desember 2021 Ke : Puskesmas Sawah Luhur
Pada Tanggal : 09 Desember 2021

IV. Tiba di : Kelurahan Sawah Luhur Berangkat dari : Kelurahan Sawah LuhurKayana Hote
Pada Tanggal : 10 Desember 2021 Ke : Puskesmas Sawah Luhur
Pada Tanggal : 10 Desember 2021

V. Tiba di : Kelurahan Sawah Luhur Berangkat dari : Kelurahan Sawah Luhur

Pada Tanggal : 11 Desember 2021 Ke : Puskesmas Sawah Luhur
Pada Tanggal : 11 Desember 2021

VI. Tiba di : Puskesmas Sawah Luhur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 11 Desember 2021 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Hj. Anah Rohanah, SKM, M. Kes Hj. Anah Rohanah, SKM, M. Kes
NIP. 19670212 198803 2 008 NIP. 19670212 198803 2 008
198603 1 017
VII. Catatan Lain-lain :
VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta berdaharawan jawab
berdasarkan peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.