KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

pP2pp1p
BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN
(BBPK) CILOTO

Lembar ke:
Kode No. :
Nomor
:

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1

Pejabat Pembuat Komitmen

Hertina Jatnika Putra, SST

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Agus Fatah Miftahul Halim, Amd. Kep.
perjalanan dinas
NIP. 19690808 199103 1 008

a. Pangkat dan Golongan

b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

a.

Maksud Perjalanan Dinas

Mengikuti Pelatihan TKHI

Alat angkutan yang dipergunakan

Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan

a. Puskesmas Sukamulya

Penata III c
b Pelaksana Perawat
.
c.

b
.

a. Lamanya Perjalanan Dinas

a.
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat b.
c.
baru

Pengikut :

Ciloto

Nama

Tanggal Lahir

1.
2.
3.
4.
5.
9

Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Akun

10

a. BBPK Ciloto
b
.

Keterangan lain-lain

Dikeluarkan
Tanggal

: Ciloto

Pejabat Pembuat Komitmen

Hertina Jatnika Putra, SST

NIP. 198305132006041002

Keterangan

Berangkat dari
: Puskesmas Sukamulya
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal
: 16 ,17,18,19,20,21 Mei 2016
Ke
: Ciloto
Kepala
:

H. Atik Rahmat S.Sos, M.kes.

NIP. 19671010 198803 1 004

II. Tiba di
Pada tanggal
Kepala

: Ciloto
: 16 Mei 2016
:

( ..........................................................................)
NIP.
III. Tiba di
Pada tanggal
Kepala

:
: 17 Mei 2016
:

(........................................................................)
NIP.
IV. Tiba di
Pada tanggal
Kepala

:
: 18 Mei 2016
:

(......................................................................)
NIP.
V. Tiba di
Pada tanggal
Kepala

:
: 19 Mei 2016
:

(......................................................................)
NIP.
VI. Tiba di
Pada tanggal
Kepala

:
: 20 Mei 2016
:

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
Kepala

:
:
: 16 Mei 2016
:

(.......................................................................... )
NIP.
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
Kepala

:
:
: 17 Mei 2016
:

(...........................................................................)
NIP.
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
Kepala

:
:
: 18 Mei 2016
:

(...........................................................................)
NIP.
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
Kepala

:
:
: 19 Mei 2016
:

(...........................................................................)
NIP.
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
Kepala

:
:
: 20 Mei 2016
:

(......................................................................)
NIP.
VII. Tiba di
Pada tanggal
Kepala

:
: 21 Mei 2016
:

(......................................................................)
NIP.
VIII. Tiba di
:
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen

(...........................................................................)
NIP.
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
Kepala

:
:
: 21 Mei 2016
:

(...........................................................................)
NIP.
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu sesingkat-singkatnya.
PejabatPembuat Komitmen

Hertina Jatnika Putra, SST

Hertina Jatnika Putra, SST

NIP. 198305132006041002

NIP. 198305132006041002

IX. Catatan lain-lain

X. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
PPD pegawai yang melakukan perjalanan