BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN RI Lampiran :

LOKA PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN Lembar ke :

KABUPATEN KEPULAUAN TANIMBAR Kode No. :
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1. Pejabat Pembuat Komitmen : Khairunnisa Nurdiani, S.TP.
2. Nama / NIP pegawai yang melaksanakan : Yermia Saruning, S.Kep
perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan : -
b. J a b a t a n / Instansi : Pelaksana Tenaga Farmasi
Pusekesmas Tutukembong
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas : Melakukan Kegiatan Bimbingan Teknis
Pengelolaan Obat, Narkotika, Psikotopika,
Dan Prekursor Farmasi Bagi Petugas
Penglolah Obat Disarana Pelayanan
Kefarmasian Di Kabupaten Kepulauan
Tanimbar.
5. Alat angkut yang dipergunakan : Mobil
6. a. Tempat berangkat : Tutukembong
b. Tempat tujuan : Saumlaki
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 4 (Empat) Hari
b. Tanggal berangkat : 3-Apr-23
c. Tanggal harus kembali : 6-Apr-23
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1 Terlampir
2
3
4
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi / Jawatan Loka Pengawas Obat dan Makanan
Kabupaten Kepulauan Tanimbar
b. Mata Anggaran QIC.3165.QIC.004.055.K.524114

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Saumlaki
Tanggal : 03 April 2023
Pejabat Pembuat Komitmen,

Khairunnisa Nurdiani, S.TP.

199504042019032008
 KETERANGAN

Isikan Nama Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas

Isikan NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
Isikan Pangkat dan Golongan
Isikan Jabatan
Isikan Nama Intansi

Isikan Maksud Perjalanan Dinas sesuai dengan Surat

Tugas

Isikan Alat Transportasi yang digunakan (Darat/Laut/Udara)

Isikan Asal Tempat Berangkat
Isikan Tempat Tujuan
Isikan Lama Perjalanan Dinas
Isikan Tanggal Berangkat
Isikan Tanggal Harus Kembali
 Berangkat dari : Tutukembong
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 3-Apr-23
Ke : Saumlaki

Kepala LOKA POM

Kabupaten Kepulauan Tanimbar

Khairunnisa Nurdiani, S.TP.

NIP. 199504042019032008

II. Tiba di : Saumlaki Berangkat dari : Saumlaki

Pada tanggal : 3-Apr-23 Ke : Tutukembong
Kepala : Pada tanggal : (Isikan Tanggal Pulang)
Kepala LOKA POM Kepala : LOKA POM
Kabupaten Kepulauan Tanimbar Kabupaten Kepulauan Tanimbar

Khairunnisa Nurdiani, S.TP. Khairunnisa Nurdiani, S.TP.

NIP. 199504042019032008 NIP. 199504042019032008

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Saumlaki Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada tanggal : 6-Apr-23 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepala : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Khairunnisa Nurdiani, S.TP. Khairunnisa Nurdiani, S.TP.

199504042019032008 199504042019032008
V. CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaan
Isikan Jabatan Pimpinan Instansi/ Dinas

Isikan Nama Pimpinan Instansi/ Dinas

NIP