Logo Kop instansi

daerah

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor. 094/ /2019

1 Pejabat yang memberi Direktur RSUD Dr. SOEDIRMAN Kebumen

perintah
2 Nama Pegawai yang
diperintahkan
3 a. Pangkat dan Golongan a.
Menurut PP No. 6
Tahun 1997
b. Jabatan b.
c. Tingkat menurut c.
perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat angkut yang

digunakan
6 a. Tempat berangkat a.
b. Tempat Tujuan b.
7 a. Lamanya perjalanan a.
Dinas
b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.
8 Pengikut

9 Pembenahan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

PIMPINAN INSTANSI

XXXXXXXXXXXXX
PANGKAT GOLONGONGAN
NIP. XXXXXXXXXXXX