DINAS KESEHATAN KABUAPTEN BIAK NUMFOR

PUSKESMAS PERAWATAN MARAUW

DISTRIK ORIDEK
Jl.Wor Timur- Marauw

SURAT PERJALANAN DINAS

NOMOR : 094/......../2016
1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Biak Numfor
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan EVI SUKAWATI WAY,Amd.Keb /NIP. 19760821 200312 2 001
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat /Golongan a. Pengatur Muda TK.I II/b
b. Jabatan b. .Bidan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. “ A “
4 Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Kegiatan Fasilitator Program PMBA Bagi Tenaga
Perawat dan Bidan di Hotel Mapia Biak
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Roda 4 ( Empat )
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Marauw
b. Tempat Tujuan b. Hotel Mapai Biak
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 6 ( Enam ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. …… Juli 2016
c. Tanggal harus Kembali c. …… Juli 2016
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir 8
1.
2.
3.
4.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.Satker Dinas Kesehatan Kabuapten Biak Numfor
b. Akun b. DPA SKPD Dinas Kesehatan
10 Keterangan lain – lain

Di Keluarkan di : Marauw
Pada Tanggal : …………………….. 2016
KEPALA PUSKESMAS MARAUW
DISTRIK ORIDEK

KRIS HENCI RONSUMBRE,S.KM

NIP. 197301171995031005

DINAS KESEHATAN KABUAPTEN BIAK NUMFOR

 PUSKESMAS PERAWATAN MARAUW
DISTRIK ORIDEK
Jl.Wor Timur- Marauw

SURAT PERJALANAN DINAS

NOMOR : 094/......../2016
1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Biak Numfor
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan APLENA RUMBINO,AMK/NIP.19850401 200502 2 002
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat /Golongan a. Pengatur TK.I II/c
b. Jabatan b. .Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. “A“
4 Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Kegiatan Fasilitator Program PMBA Bagi
Tenaga Perawat dan Bidan di Hotel Mapia Biak
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Roda 4 ( Empat )
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Marauw
b. Tempat Tujuan b. Hotel Mapia Biak
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 6 ( Enam ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. ……Juli 2016
c. Tanggal harus Kembali c. ……Juli 2016
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir 8
1.
2.
3.
4.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.Satker Dinas Kesehatan Kabuapten Biak Numfor
b. Akun b. DPA SKPD Dinas Kesehatan
10 Keterangan lain – lain

Di Keluarkan di : Marauw
Pada Tanggal : …………………………. 2016
KEPALA PUSKESMAS MARAUW
DISTRIK ORIDEK

KRIS HENCI RONSUMBRE,S.KM

NIP. 197301171995031005

Berangkat dari : Puskesmas Marauw

( Tempat Kedudukan )
 Pada Tanggal : ................................. 2016.
Ke : Biak
KEPALA PUSKESMAS MARAUW
DISTRIK ORIDEK

KRIS H.RONSUMBRE,S.KM
NIP.197301171995031005
II. Tiba di : Hotel Mapia Biak Berangkat dari : Hotel Mapia Biak
Pada Tanggal : ……………………… 2016. Pada Tanggal : …………………… 2016.
Ke : Puskesmas Marauw

.............................................................. ..............................................................
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

.............................................................. ..............................................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

.............................................................. ..............................................................
NIP. NIP.
V. Tiba di : Maruw Telah diperiksa dengan keteranga bahwa
Pada Tanggal : ………………………….2016. Perjalanan Dinas tersebut di atas benar – benar
Pejabat yang memberi Perintah dilaksanakan atas perintah da semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Kepala Puskesmas Marauw Kepala Dinas Kesehatan

Distrik Oridek Kabupaten Biak Numfor

KRIS H.RONSUMBRE,S.KM PETRUS YAPEN,S.KM,MPH

NIP.197301171995031005 NIP.19670612 1988011003
VI.Catatn Lain-lain :
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbiotkan SPPD,Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,para Pejabat
yang mengesahkan tanggal beragkat/tiba sedrta Bendahara,bertanggung jawab berdasarkan Peraturan –
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapatkan rugi akibat kesalahan ,kelalaian dan
kealpaannya.
(Angka 8 Lampiran Surat Menteri Keuangan Tanggal 3 April 1979 No: S 247/M.K.03/1979