PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK
JL. TGH. MAHSUN MASBAGIK SELATAN – MASBAGIK – KAB. LOTIM

Lembar : 1, 2
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Masbagik Kabupaten Lombok Timur
2. Nama pegawai yang diberi perintah : Laelatul Munawarah

3. a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda Tk.I-IX

b. Jabatan : Petugas Promkes
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan :

4. Maksud perjalanan dinas : Deteksi/ penemuan dini/ skrining faktor resiko dan
penyakit tidak menular prioritas di masyarakat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempar berangkat Puskesmas Masbagik
b. Tujuan 1.
2.
3.
4.
7. a. Lamanya perjalanan dinas
b. Tanggal Berangkat : 1, 2, 3, dan 4 Januari 2024
c. Tanggal kembali : 1, 2, 3, dan 4 Januari 2024
8. Pengikut -

9. Pembebasan anggaran
a. Instansi Puskesmas Masbagik
b. Mata anggaran Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Tahun 2024
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di Masbagik
Pada tanggal,

KEPALA PUSKESMAS MASBAGIK

KABUPATEN LOMBOK TIMUR

NURHAYATI, ST
NIP. 19751212 199603 2 002
 SPPD No. :
Berangkat dari : Puskesmas Masbagik
Pada tanggal :
Ke :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

WARTI, A.Md.Kep
NIP. 19930923 202203 2 014

I Tiba di : Nyakap Selatan Berangkat dari : Puskesmas Masbagik

Pada tanggal : 1 Januari 2024 Ke : Nyakap Selatan
Pada tanggal : 1 januari 2024

II Tiba di : Kebun Lauk Barat I Berangkat dari : Puskesmas Masbagik

Pada tanggal : 2 Januari 2024 Ke : Kebun Lauk Barat I
Pada tanggal : 2 januari 2024

III Tiba di : Kebun Lauk Barat II Berangkat dari : Puskesmas Masbagik

Pada tanggal : 3 Januari 2024 Ke : Kebun Lauk Barat II
Pada tanggal : 3 januari 2024

IV Tiba di : Kebun Lauk Barat III Berangkat dari : Puskesmas Masbagik

Pada tanggal : 4 Januari 2024 Ke : Kebun Lauk Barat III
Pada tanggal : 4 januari 2024

V Tiba kembali di : Puskesmas Masbagik Telah diperiksa , dengan keterangan bahwa perjalanan dinas
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 04 Januari 2024
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-seingkatnya.

KEPALA PUSKESMAS MASBAGIK

KABUPATEN LOMBOK TIMUR

NURHAYATI, ST
NIP. 19751212 199603 2 002
VI CATATAN LAIN-LAIN

VI PERHATIAN
I Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealfaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK
JL. TGH. MAHSUN MASBAGIK SELATAN – MASBAGIK – KAB. LOTIM

SURAT PERINTAH TUGAS

No. : ......................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Masbagik Kabupaten Lombok
Timur, dengan ini menugaskan kepada :

Pangkat /
No. N a m a / NIP Jabatan
Gol. Ruang
1.

Maksud keperluan : Deteksi/ penemuan dini/ skrining faktor resiko dan

penyakit tidak menular prioritas masyarakat

Tanggal : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, dan januari 2024

Tempat : Posyandu………

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Masbagik
Pada tanggal :

Kepala Puskesmas Masbagik

Kabupaten Lombok Timur

NURHAYATI, ST
NIP. 19751212 199603 2 002