PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINAMA NENEK
Jalan Raya Datuk Bandaharo Senama Nenek KodePos : 28464
Email :tapunghulu2@yahoo.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :445/PKM-SN/2022/

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS SINAMA NENEK

2. Nama pegawai yang diperintahkan/ NIP dr. REHULINA MANITA/ 19830111 201405 2 001

a. Pangkat dan Golongan a. Penata / III d

b. Jabatan b. Kepala UPT Puskesmas Sinama Nenek
c. Gaji Pokok c.

3. Maksud Perjalan Dinas Pelatihan Manajemen Pengelola Keuangan BLUD

Puskesmas yang akuntabel dalam rangka
meningkatkan kinerja Layanan Kesehatan di The
Bona Hotel Pekanbaru

4. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

5. a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Sinama Nenek

b. Tempat Tujuan b.Pekanbaru

6. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 09 Maret 2022
c. Tanggal harus kembali c. 12 Maret 2022

7. Pengikut : Nama TanggalLahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
8. Pembebanan anggaran Dana JKN Tahun 2022
a. Instansi a. UPT Puskesmas Sinama nenek
b. Mata Anggaran (MA) b. 5.2.2.15.02 (Perjalanan Dinas Luar Daerah)
9. Keterangan lain-lain

DIKELUARKAN DI : SENAMA NENEK

PADA TANGGAL : 11 Maret 2022
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPT PUSKESMAS SINAMA NENEK

dr. REHULINA MANITA

NIP. 19830111 201405 2 001
 I.Berangkat dari : UPT Puskesmas Sinama Nenek
(Tempat
kedudukan)
Ke : Pekanbaru
Pada Tanggal : 11 Maret 2022
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
UPT PUSKESMAS SINAMA NENEK

dr. REHULINA MANITA

NIP. 1930111 201405 2 001
II. Tiba di : Pekanbaru Berangkat dari : Pekanbaru
Pada Tanggal Ke : UPT Puskesmas Sinama Nenek
Pada Tanggal : 11 Maret 2022

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba di : UPT Puskesmas Sinama Nenek
(Tempat kedudukan )
Pada Tanggal : 11 Maret 2022
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
UPT PUSKESMAS SINAMA NENEK
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan semat
mata untuk kepentingan jabatan dan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

dr. REHULINA MANITA

NIP. 19830111 201405 2 001
VII. CATATAN LAIN-LAIN
VIII.PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang
Mengesahkan tanggal berangkat/tiba,serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian,
Dan kealpaan