PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI LAUT

KECAMATAN BOKAN KEPULAUAN

DESA KAUKES
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMIOR:
1. Pejabat berwenang yang member perintah
2. Nama pegawai yang diperintahkan
3. A. Pangkat dan Golongan
B. Jabatan

KEPALA DESA KAUKES PLT

a.
b.
Kecamatan Bokan Kepulauan

4. Maksud mengadakan Perjalan DInas

5. A. Tempat Berangkat
B. Tempat Tujuan

a.
b.
a.

6. A. lamanya Perjalanan Dinas

B. Tanggal Berangkat
C. Tanggal Harus Kembali

b.
c.

7. Kendaraan yang digunakan

8. Nama Pengikut
No
Nama

Umur

Pekerjaan

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
Keterangan Lain-Lain
Dikeluarkan di : Kaukes
Pada Tanggal :
KEPALA DESA KAUKES PLT

LAHAMIDU LABAU

Berangkat Dari :
Pada Tanggal :
Ke
:

Telah Tiba di :
Pada Tanggal :

(
Berangkat Dari :
Pada Tanggal :
Ke
:

(
Telah Tiba di :
Pada Tanggal :

(
Berangkat Dari :
Pada Tanggal :
Ke
:

(
Telah Tiba di :
Pada Tanggal :

(
Berangkat Dari :
Pada Tanggal :
Ke
:

(
Telah Tiba di :
Pada Tanggal :

Pejabat yang Memberi Perintah

(
)
Telah diperiksa dengan keterangan tersebut diatas
benar dilaksanakan atas perintahnya semata-mata
untuk kepentingan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya.
Pejabat Yang Memberi Perintah

LAHAMIDU LABAU

LAHAMIDU LABAU