PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAMBO
Jln. Trans Luwuk - Batui KM 20, Desa Lumbe, Kec. Nambo
Kode Pos : 94761 Email : pkmnambo@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /PKM-NB/I/2022

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Nambo

2 Nama Pegawai yang diperintahkan :

3 a. Pangkat dan Golongan Menurut PP

:
No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan/Instansi*) :

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas :

4 Maksud Perjalanan Dinas :

5 Alat angkutan yang dipergunakan :

6 a. Tempat berangkat :
b. Tempat tujuan :

7 Lama Perjalanan Dinas :

a. Tanggal berangkat :

b. Tanggal harus kembali :

8 Pengikut : Nama :

1. …………………………………….

2. …………………………………….

9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi :

b. Mata Anggaran :
10 Keterangan Lain

Dikeluarkan di : Nambo
Pada tanggal

Kepala UPTD Puskesmas Nambo

Fatmawati S. Noho, A.Md.Kep

NIP. 19691004 198903 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAMBO
Jln. Trans Luwuk - Batui KM 20, Desa Lumbe, Kec. Nambo
Kode Pos : 94761 Email : pkmnambo@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /PKM-NB/I/2022

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Nambo

2 Nama Pegawai yang diperintahkan :

3 a. Pangkat dan Golongan Menurut PP

:
No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan/Instansi*) :

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas :

4 Maksud Perjalanan Dinas :

5 Alat angkutan yang dipergunakan :

6 a. Tempat berangkat :
b. Tempat tujuan :

7 Lama Perjalanan Dinas :

a. Tanggal berangkat :

b. Tanggal harus kembali :

8 Pengikut : Nama :

1. …………………………………….

2. …………………………………….

9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi :

b. Mata Anggaran :
10 Keterangan Lain

Dikeluarkan di : Nambo
Pada tanggal

Kepala UPTD Puskesmas Nambo

Alwiyah A Sagaf, A.Md.Kes

NIP. 19730311 199303 2 044
 Berangkat dari : Puskesmas Nambo
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :

Ke :

Kepala Puskesmas Nambo

Fatmawati S Noho, A.Md.Kep

NIP. 19691004 198903 2 006

I Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal :

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal :

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal :

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal :

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal :

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

VI Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal :
(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)
VII Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal :

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

VIII Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal :

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

IX Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal :

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

X Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal :

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

XI Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal :

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

XII Tiba kembali di : Puskesmas Nambo Telah diperiksa dengan keterangan tersebut diatas benar
(Tempat Kedudukan) dilaksanakan atas perintahnya semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Yang Memberi Perintah Pejabat Yang Memberi Perintah

Kepala Puskesmas Nambo Kepala Puskesmas Nambo

Fatmawati S Noho, A.Md.Kep Fatmawati S Noho, A.Md.Kep

NIP. 19691004 198903 2 006 NIP. 19691004 198903 2 006
XIII PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perajalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
pada tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara.
Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan, (angka 8, Lampiran surat Edaran Menteri Keuangan
tanggal 30 April 1974 No. N.296/MK/I/4/1974).
 Berangkat dari : Puskesmas Nambo
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :

Ke :

Kepala Puskesmas Nambo

Alwiyah A Sagaf, A.Md.Kes

NIP. 19730311 199303 2 004

I Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal :

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal :

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal :

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal :

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal :

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

VI Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal :
(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)
VII Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal :

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

VIII Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal :

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

IX Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal :

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

X Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal :

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

XI Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal :

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

XII Tiba kembali di : Puskesmas Nambo Telah diperiksa dengan keterangan tersebut diatas benar
(Tempat Kedudukan) dilaksanakan atas perintahnya semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Yang Memberi Perintah Pejabat Yang Memberi Perintah

Kepala Puskesmas Nambo Kepala Puskesmas Nambo

Alwiyah A Sagaf, A.Md.Kes Alwiyah A Sagaf, A.Md.Kes

NIP. 19730311 199303 2 004 NIP. 19730311 199303 2 004
XIII PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perajalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
pada tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara.
Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan, (angka 8, Lampiran surat Edaran Menteri Keuangan
tanggal 30 April 1974 No. N.296/MK/I/4/1974).
 Berangkat dari : Puskesmas Nambo
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke :

Kepala Puskesmas Nambo

Fatmawati S Noho, A.Md.Kep

NIP. 19691004 198903 2 006

I Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal :

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

II Tiba kembali di : Puskesmas Nambo Telah diperiksa dengan keterangan tersebut diatas benar
(Tempat Kedudukan) dilaksanakan atas perintahnya semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Yang Memberi Perintah Pejabat Yang Memberi Perintah

Kepala Puskesmas Nambo Kepala Puskesmas Nambo

Fatmawati S Noho, A.Md.Kep Fatmawati S Noho, A.Md.Kep

NIP. 19691004 198903 2 006 NIP. 19691004 198903 2 006
III PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perajalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
pada tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara.
Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan, (angka 8, Lampiran surat Edaran Menteri Keuangan
tanggal 30 April 1974 No. N.296/MK/I/4/1974).
 Berangkat dari : Puskesmas Nambo
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke :

Kepala Puskesmas Nambo

Alwiyah A Sagaf, A.Md.Kes

NIP. 19730311 199303 2 004

I Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal :

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

II Tiba kembali di : Puskesmas Nambo Telah diperiksa dengan keterangan tersebut diatas benar
(Tempat Kedudukan) dilaksanakan atas perintahnya semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Yang Memberi Perintah Pejabat Yang Memberi Perintah

Kepala Puskesmas Nambo Kepala Puskesmas Nambo

Alwiyah A Sagaf, A.Md.Kes Alwiyah A Sagaf, A.Md.Kes

NIP. 19730311 199303 2 004 NIP. 19730311 199303 2 004
III PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perajalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
pada tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara.
Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan, (angka 8, Lampiran surat Edaran Menteri Keuangan
tanggal 30 April 1974 No. N.296/MK/I/4/1974).
 Berangkat dari : Puskesmas Nambo
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :

Ke :

Kepala Puskesmas Nambo

Fatmawati S Noho, A.Md.Kep

NIP. 19691004 198903 2 006

I Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal :

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

II Tiba kembali di : Puskesmas Nambo Telah diperiksa dengan keterangan tersebut diatas benar
(Tempat Kedudukan) dilaksanakan atas perintahnya semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Yang Memberi Perintah Pejabat Yang Memberi Perintah

Kepala Puskesmas Nambo Kepala Puskesmas Nambo

Fatmawati S Noho, A.Md.Kep Fatmawati S Noho, A.Md.Kep

NIP. 19691004 198903 2 006 NIP. 19691004 198903 2 006
III PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perajalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
pada tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara.
Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan, (angka 8, Lampiran surat Edaran Menteri Keuangan
tanggal 30 April 1974 No. N.296/MK/I/4/1974).
 Berangkat dari : Puskesmas Nambo
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :

Ke :

Kepala Puskesmas Nambo

Alwiyah A Sagaf, A.Md.Kes

NIP. 19730311 199303 2 004

I Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal :

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal :

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal :

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal :

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal :

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

VI Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal :
(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)
VII Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal :

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

VIII Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal :

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

IX Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal :

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

X Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal :

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

XI Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal :

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

XII Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal :

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

XIII Tiba kembali di : Puskesmas Nambo Telah diperiksa dengan keterangan tersebut diatas benar
(Tempat Kedudukan) dilaksanakan atas perintahnya semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Yang Memberi Perintah Pejabat Yang Memberi Perintah

Kepala Puskesmas Nambo Kepala Puskesmas Nambo
 Alwiyah A Sagaf, A.Md.Kes Alwiyah A Sagaf, A.Md.Kes
NIP. 19730311 199303 2 004 NIP. 19730311 199303 2 004
XIV PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perajalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
pada tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara.
Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan, (angka 8, Lampiran surat Edaran Menteri Keuangan
tanggal 30 April 1974 No. N.296/MK/I/4/1974).
 Berangkat dari : Puskesmas Nambo
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 17,18,19,21,22,23,24,25,26,28,29 Maret
2022
Ke : Desa/Kel. Koyoan, Koyoan Permai,
Nambo Lempek, Nambo Lempek Baru,
Nambo Bosaa, Nambo Padang, Lontio,
Lontio Baru, Lumbe, Padungnyo,
Sayambongin

Kepala Puskesmas Nambo

Alwiyah A Sagaf, A.Md.Kes

NIP. 19730311 199303 2 004

I Tiba di : Desa Koyoan Berangkat dari : Desa Koyoan

Pada Tanggal : 17 Maret 2022 Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal : 17 Maret 2022

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

II Tiba di : Desa Koyoan Permai Berangkat dari : Desa Koyoa Permai

Pada Tanggal : 18 Maret 2022 Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal : 18 Maret 2022

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

III Tiba di : Kel. Nambo Lempek Berangkat dari : Kel. Nambo Lempek
Pada Tanggal : 19 Maret 2022 Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal : 19 Maret 2022

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

IV Tiba di : Kel. Nambo Lempek Baru Berangkat dari : Kel. Nambo Lempek Baru
Pada Tanggal : 21 Maret 2022 Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal : 21 Maret 2022

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

V Tiba di : Kel. Nambo Bosaa Berangkat dari : Kel. Nambo Bosaa

Pada Tanggal : 22 Maret 2022 Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal : 22 Maret 2022

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

VI Tiba di : Kel. Nambo Padang Berangkat dari : Kel. Nambo Bosaa

Pada Tanggal : 23 Maret 2022 Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal : 23 Maret 2022
(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)
VII Tiba di : Kel. Lontio Berangkat dari : Kel. Lontio
Pada Tanggal : 24 Maret 2022 Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal : 24 Maret 2022

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

VIII Tiba di : Kel. Lontio Baru Berangkat dari : Kel. Lontio Baru
Pada Tanggal : 25 Maret 2022 Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal : 25 Maret 2022

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

IX Tiba di : Desa Lumbe Berangkat dari : Desa Lumbe

Pada Tanggal : 26 Maret 2022 Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal : 26 Maret 2022

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

X Tiba di : Desa Padungnyo Berangkat dari : Desa Padungnyo

Pada Tanggal : 28 Maret 2022 Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal : 28 Maret 2022

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

XI Tiba di : Desa Sayambongin Berangkat dari : Desa Sayambongin

Pada Tanggal : 29 Maret 2022 Ke : Puskesmas Nambo
Pada Tanggal : 29 Maret 2022

(…………………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………………….)

XII Tiba kembali di : Puskesmas Nambo Telah diperiksa dengan keterangan tersebut diatas benar
(Tempat Kedudukan) dilaksanakan atas perintahnya semata-mata untuk
Pada Tanggal : 29 Maret 2022 kepentingan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Yang Memberi Perintah Pejabat Yang Memberi Perintah

Kepala Puskesmas Nambo Kepala Puskesmas Nambo

Alwiyah A Sagaf, A.Md.Kes Alwiyah A Sagaf, A.Md.Kes

NIP. 19730311 199303 2 004 NIP. 19730311 199303 2 004
XIII PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perajalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
pada tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara.
Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan, (angka 8, Lampiran surat Edaran Menteri Keuangan
tanggal 30 April 1974 No. N.296/MK/I/4/1974).