Formulir Persetujuan Perjalanan Dinas

Formulir 1

Nama: Posisi: Tujuan Perjalanan :

Tanggal Kegiatan: Tgl. Keberangkatan:

Sumber Dana:

Tgl. Kedatangan:

PF

APBN

GF

r Lain-lain
Lumpsum
(d)

RINCIAN PERKIRAAN BIAYA PERJALANAN

Kota Tujuan Jumlah Hari
(a)

Transport
(b)

Hotel
(c)

Lain-lain
(e)

Total/hari
(f) = (b+c+d+e)

Total
(g) = (a) x (f)

TOTAL ESTIMASI BIAYA YANG DIBUTUHKAN JUMLAH UANG MUKA YANG DAPAT DIBERIKAN (80%)

Saya setuju untuk melaporkan biaya perjalanan ini paling lambat _________ hari setelah pengambilan uang muka atau pada tanggal__________

Diajukan Oleh:
Tgl:

Disetujui Oleh: Tgl:

Laporan Biaya Perjalanan

Formulir 2

Nama: Tgl. Keberangkatan: Tujuan Perjalanan:

Ajianto dwi Nugroho 11 Mei 2009 Batam

Posisi: Kordinator Media dan Komunikasi Tgl. Kedatangan: 13 mei 2009

Tanggal Biaya Perjalanan: jakarta Batam batam Jakarta

Keterangan

Hotel

Lumpsum

Pesawat/ KA/Bus

Transport 120,000 120,000

Airport Tax 40,000 30,000

Lain-Lain

Total 160,000 140,000

TOTAL BIAYA PERJALANAN penambahan biaya Tiket (karena jadwal tiket dirubah) Per Diem (2 malam) 700,000

240,000 170,000 170,000 700,000

TOTAL POTONGAN LUMPSUM

TOTAL

1,170,000

Uang Muka Perjalanan

SISA yang harus dikembalikan ke r KPA SISA yang harus dibayarkan ke r Yg melakukan Perjalanan
Dibebankan ke:

1,170,000

PF

APBN

r
Diperiksa oleh:

GF

r LAIN-LAIN
Disetujui Oleh:

Dibuat Oleh

Ajianto DN Tgl:

Tgl:

Tgl:

Formulir Budget Kegi

Nama Kegiatan Tempat/Tgl Pelaksanaan Jumlah Peserta Nama Penanggungjawab No. Keterangan Unit (Orang) Unit (Hari) Unit (Biaya) Total TOTAL ANGGARAN
Catatan:

Diajukan oleh:

Diperiksa oleh:

__________

__________

Tgl:

Tgl:

ulir Budget Kegiatan

Formulir 3

(Estimasi)

Mekanisme Pembayaran Tunai Transfer

Disetujui oleh:

__________

Tgl:

Formulir 4 Laporan Pertanggungjawaban Kegiatan

Tanggal : 27-Oct-09 Nama: NS Monica Keterangan: Pertanggungjawaban Kegiatan Pelatihan penasun (Kegiatan) Tgl 23 Okt 09 di PKM Pulau Merah, Banyuwangi Uraian Uang Muka/Kas Bon: Jumlah uang muka yang diambil Uraian pengeluaran biaya: Uraian No. 1 2 3 4 5 6 Transport peserta (20x Rp 50,000) Paket Meeting ( 25x Rp 35.000) Honor narasumber Sewa ruangan Transport lokal panitia (3xRp 50,000) ATK

No.: Posisi:

(ref: SPU#..............)

Jumlah 2,000,000

Kode Akun 72145 72145 72145 72145 72145 72145

Jumlah 990,000 85,000 250,000 100,000 150,000 125,000

Total Pengeluaran Sisa/Kurang

1,700,000 300,000

Dibuat Oleh:

Diperiksa Oleh:

Disetujui Oleh:

Tgl: 27/10/09

Tgl: 27/10/09

Tgl:27/10/09

Formulir Pemesanan Barang dan Jasa (PURCHASE ORDER)

Gedung Surya Lt 9 Jl. M.h. Thamrin Kav 9, Jakarta Telp: 021 - 390 1758 Fax: 021 - 390 2665
Tgl. Pemesanan: Tgl. Pengiriman: Syarat pembayaran:

No.

Nama Barang (dan spesifikasinya)

Satuan

Kuantitas

Harga Satuan

TOTAL Diajukan Oleh: Diproses Oleh: Disetujui Oleh:

Tgl:

Tgl:

Tgl:

Catatan: Yang dimaksud dengan "SATUAN" adalah, a.l.: dozen, rim, kotak, dll

ang dan Jasa HASE ORDER)

Formulir 5

TOTAL

Persetujuan Pembelian Barang dan Jasa

Formulir 6

Diminta Oleh: No. 1 2

Divisi Dukungan Umum Uraian Unit 2 3 box 1rim 2 1

Tanggal: Estimasi Harga/Unit 1,000,000 330,000 42,500 3,500 45,000

10/5/2009 TOTAL 2,000,000 990,000 42,500 7,000 45,000

Lemari File ATK : Odner Kertas pembatas Stabilo Puncher

TOTAL
Dibebankan ke: Dibuat Oleh:

3,084,500

PF

APBN

GF

r LAIN-LAIN
Tanggal Tanggal Tanggal 10/5/2009 10/5/2009 10/5/2009

Nama Ayudha Weniasti

Diperiksa Oleh:

Tandatangan Tandatangan Tandatangan

Nama Cornelis Indarto

Disetujui Oleh:

Nama Budi Harnanto

Tabel Penawaran Harga

Formulir 7

No.

Uraian

Jumlah (Unit)

Harga Supplier The Sun Hotel Ibis Sby Majapahit

Paket Meeting Fullbord Untuk Petemuan Regional IV Wilayah Jateng,DIY & Jatim

140 5

285,000 1,425,000

320,000 1,600,000

350,000 1,750,000

TOTAL

199,500,000

224,000,000

245,000,000

Keterangan:

Dari penawarn yang masuk kami memilih The Sun Hotel karena harga yg paling murah, dan Ruangan yg tersedia sesui dengan kebutuhan pertemuan

Dibuat Oleh: Ita Choryah Tgl : 8 Agustus 2008

Diperiksa oleh: Cornelis Indarto Tgl : 8 Agustus 2008

Disetujui Oleh: Budi Harnanto Tgl : 8 Agustus 2008

Formulir 8

Transportasi Lokal

N a m a: Jabatan:

Ana Kusdiana Koord Akuntansi Tujuan (Keperluan) Lembur tutup buku GF Entry Voucher Tutup buku IPF Juni Tutup buku IPF Juni Tutup buku kuarter IPF Tutup buku kuarter IPF Tutup buku kuarter IPF Tutup buku kuarter IPF Jumlah (Rupiah) 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000

Tanggal 26 Mei 2010 01 Juli 2010 03 Juli 2010 03 Juli 2010 10 Juli 2010 10 Juli 2010 11 Juli 2010 11 Juli 2010 Kantor Kantor

Dari

Ke Rumah, Kebon Nanas Rumah, Kebon Nanas Kantor Rumah, Kebon Nanas Kantor Rumah, Kebon Nanas Kantor Rumah, Kebon Nanas

Rumah, Kebon Nanas Kantor Rumah, Cileduk Kantor Rumah, Kebon Nanas Kantor

TOTAL
Saya menyatakan bahwa biaya yang saya keluarkan/sampaikan tersebut di atas adalah sebenar-benarnya dan dalam kaitan untuk mendukung kegiatan KPA

400,000

Tandatangan yang melakukan perjalanan

(Tangga/Bulan/Tahun)

Disetujui Oleh

(Tangga/Bulan/Tahun)