KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN I

BALAI TEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
PENGENDALIAN PENYAKIT (BTKLPP) PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
KELAS I MEDAN NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Lembar Ke : ................................
Kode No. : ................................
Nomor : KP.03.04/I/............2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Pembuat Komitmen Noviandi, S.Si, M.Kes

2 Nama/NIP Pegawai yang Handi Humaliang Hasibuan

melaksanakan perjalanan dinas NIP. 197609042009031001

a. Pangkat dan golongan a. Penata Muda Tk I / IIIb

3 b. Jabatan / Instansi b. Sanitarian

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. DIPA BTKLPP Kelas I Medan

Surveilans Penyakit Potensial Masalah Kesehatan Bersumber

4 Maksud Perjalanan Dinas
Udara Ambient dan Amonia
5 Alat angkutan yang dipergunakan Bus Umum

a. Tempat berangkat a. Medan

6
b. Tempat tujuan b. Kota Pematang Siantar.

a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari

7 b. Tanggal berangkat b. 29 Juni 2021

c. Tanggal harus kembali/tiba di

c. 02 Juli 2021
tempat baru*)

8 Pengikut : Nama : Tanggal lahir : Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. BTKLPP Kelas I Medan
9
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : MEDAN
Tanggal : Maret 2022

Pejabat Pembuat Komitmen

Noviandi, S.Si, M.Kes

NIP: 197411182003121003
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BALAI TEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT (BTKLPP)
KELAS I MEDAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1 Pejabat Pembuat Komitmen
2 Nama/NIP Pegawai yang
melaksanakan perjalanan dinas
b. Pangkat dan golongan
3 b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat angkutan yang dipergunakan
a. Tempat berangkat
6
b. Tempat tujuan
a. Lamanya perjalanan dinas
7 b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali/tiba di
tempat baru*)
8 Pengikut :
1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi
9
b. Mata Anggaran
10 Keterangan lain-lain
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
Lembar Ke : ................................
Kode No. : ................................
Nomor : KP.03.04/I/............2021
Noviandi, S.Si, M.Kes
Tri Isbani Yusuf
NIP. 198309042014021001
a. Penata Muda / III-b
b. Staf Lab. Fisika dan Udara BTKLPP Kelas I Medan
c.DIPA BTKLPP Kelas I Medan
Surveilans Penyakit Potensial Masalah Kesehatan Bersumber
Udara Ambient dan Amonia
Bus Umum
a. Medan
b. Kota Pematang Siantar.
a. 4 (empat) hari
b. 29 Juni 2021
c. 02 Juli 2021
Nama : Tanggal lahir : Keterangan
a. BTKLPP Kelas I Medan
b. 2063.070.015.52B
Dikeluarkan di : MEDAN
Tanggal : Juni 2021
Pejabat Pembuat Komitmen
Noviandi, S.Si, M.Kes
NIP: 197411182003121003
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BALAI TEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT (BTKLPP)
KELAS I MEDAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1 Pejabat Pembuat Komitmen
2 Nama/NIP Pegawai yang
melaksanakan perjalanan dinas
c. Pangkat dan golongan
3 b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat angkutan yang dipergunakan
a. Tempat berangkat
6
b. Tempat tujuan
a. Lamanya perjalanan dinas
7 b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali/tiba di
tempat baru*)
8 Pengikut :
1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi
9
b. Mata Anggaran
10 Keterangan lain-lain
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
Lembar Ke : ................................
Kode No. : ................................
Nomor : KP.03.04/I/...........2021
Noviandi, S.Si, M.Kes
Yukresna Ivo, SKM, M.Kes
NIP. 196905231994012001
a. Pembina / IV-a
b. Sanitarian Ahli Muda
c.DIPA BTKLPP Kelas I Medan
Surveilans Penyakit Potensial Masalah Kesehatan Bersumber
Udara Ambient dan Amonia
Bus Umum
a. Medan
b. Kota Pematang Siantar
a. 4 (empat) hari
b. 29 Juni 2021
c. 02 Juli 2021
Nama : Tanggal lahir : Keterangan
a. BTKLPP Kelas I Medan
b. 2063.070.015.52B
Dikeluarkan di : MEDAN
Tanggal : Juni 2021
Pejabat Pembuat Komitmen
Noviandi, S.Si, M.Kes
NIP: 197411182003121003
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BALAI TEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT (BTKLPP)
KELAS I MEDAN
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Lembar Ke : ................................
Kode No. : ................................
Nomor : ................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Pembuat Komitmen Ir. Tetra Frida Suciari, M.Kes

2 Nama/NIP Pegawai yang Johnry Marbun, SKM

melaksanakan perjalanan dinas NIP. 196908282000121007

d. Pangkat dan golongan a. Penata / III-c

3 b. Jabatan / Instansi b. Staf Seksi ADKL BTKLPP Kelas I Medan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Pengambilan dan pemeriksaan spesimen terkait penyakit

4 Maksud Perjalanan Dinas
berpotensi KLB Air PDAM.
5 Alat angkutan yang dipergunakan Bus Umum

a. Tempat berangkat a. Medan

6
b. Tempat tujuan b. Kabupaten Tapanuli Utara.

a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari

7 b. Tanggal berangkat b. 26 Februari 2019

c. Tanggal harus kembali/tiba di

c. 1 Maret 2019
tempat baru*)

8 Pengikut : Nama : Tanggal lahir : Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. BTKLPP Kelas I Medan
9
b. Mata Anggaran b. 2063.070.015.52B
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : MEDAN
Tanggal : Februari 2019

Pejabat Pembuat Komitmen

Ir. Tetra Frida Suciari, M.Kes

NIP: 196501291995032001
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BALAI TEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT (BTKLPP)
KELAS I MEDAN
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Lembar Ke : ................................
Kode No. : ................................
Nomor : ................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Kuasa Pengguna Anggaran Dr. Dra. Indah Anggraini, Msi

2 Nama/NIP Pegawai yang Maida Christina Silalahi. SKM

melaksanakan perjalanan dinas NIP. 19710515200122001

e. Pangkat dan golongan a. Penata / III c

3 b. Jabatan / Instansi b. Fungsional Sanitarian BTKLPP Kelas I Medan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Uji Petik Kualitas Pangan di Tempat Pengolahan/Sentra

4 Maksud Perjalanan Dinas
Makanan Jajanan.
5 Alat angkutan yang dipergunakan Bus Umum

a. Tempat berangkat a. Medan

6
b. Tempat tujuan b. Kabupaten Simalungun

a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (tiga) hari

7 b. Tanggal berangkat b. 17 Februari 2016

c. Tanggal harus kembali/tiba di

c. 19 Februari 2016
tempat baru*)

8 Pengikut : Nama : Tanggal lahir : Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. BTKLPP Kelas I Medan
9
b. Mata Anggaran b. 2063.070.015.52B
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : MEDAN
Tanggal : Februari 2016

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr. Dra. Indah Anggraini, M.Si

NIP: 195910011981012001
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BALAI TEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT (BTKLPP)
KELAS I MEDAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1 Kuasa Pengguna Anggaran
2 Nama/NIP Pegawai yang
melaksanakan perjalanan dinas
f. Pangkat dan golongan
3 b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat angkutan yang dipergunakan
a. Tempat berangkat
6
b. Tempat tujuan
a. Lamanya perjalanan dinas
7 b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali/tiba di
tempat baru*)
8 Pengikut :
1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi
9
b. Mata Anggaran
10 Keterangan lain-lain
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
Lembar Ke : ................................
Kode No. : ................................
Nomor : ................................
Dr. Dra. Indah Anggraini, Msi
Maida Christina Silalahi, SKM
NIP. 197105152000122001
a. Penata MudaTk.I / IIIb
b. Fungsional Sanitarian BTKLPP Kelas I Medan
c.
Kawasan Pasar Sehat (Inspeksi Sanitasi Pasar Tradisional)
Bus Umum
a. Medan
b. Kabupaten Simalungun
a. 3 (tiga) hari
b. 18 Maret 2014
c. 20 Maret 2014
Nama : Tanggal lahir : Keterangan
a. BTKLPP Kelas I Medan
b. 2063.070.015.52B
Dikeluarkan di : MEDAN
Tanggal : 17 Maret 2014
Kuasa Pengguna Anggaran
Dr. Dra. Indah Anggraini, M.Si
NIP: 195910011981012001
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BALAI TEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT (BTKLPP)
KELAS I MEDAN
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Lembar Ke : ................................
Kode No. : ................................
Nomor : ................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Kuasa Pengguna Anggaran Dr. Dra. Indah Anggraini, Msi

2 Nama/NIP Pegawai yang Jhonry Marbun, SKM

melaksanakan perjalanan dinas NIP. 196411021987031001

g. Pangkat dan golongan a. Penata MudaTk.I / IIIb

3 b. Jabatan / Instansi b. Staf. Seksi ADKL BTKLPP Kelas I Medan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Kawasan Pasar Sehat (Inspeksi Sanitasi Pasar Tradisional)
5 Alat angkutan yang dipergunakan Bus Umum

a. Tempat berangkat a. Medan

6
b. Tempat tujuan b. Kabupaten Simalungun

a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (tiga) hari

7 b. Tanggal berangkat b. 18 Maret 2014

c. Tanggal harus kembali/tiba di

c. 20 Maret 2014
tempat baru*)

8 Pengikut : Nama : Tanggal lahir : Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. BTKLPP Kelas I Medan
9
b. Mata Anggaran b. 2063.070.015.52B
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : MEDAN
Tanggal : 17 Maret 2014

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr. Dra. Indah Anggraini, M.Si

NIP: 195910011981012001
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BALAI TEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT (BTKLPP)
KELAS I MEDAN
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Lembar Ke : ................................
Kode No. : ................................
Nomor : ................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Kuasa Pengguna Anggaran Dr. Dra. Indah Anggraini, Msi

2 Nama/NIP Pegawai yang Sopar Sihombing, SKM

melaksanakan perjalanan dinas NIP. 196710071996031001

h. Pangkat dan golongan a. Penata Muda / IIIa

3 b. Jabatan / Instansi b. Kepala Instalasi Kalibrasi BTKLPP Kelas I Medan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Kawasan Pasar Sehat (Inspeksi Sanitasi Pasar Tradisional)
5 Alat angkutan yang dipergunakan Bus Umum

a. Tempat berangkat a. Medan

6
b. Tempat tujuan b. Kabupaten Simalungun

a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (tiga) hari

7 b. Tanggal berangkat b. 18 Maret 2014

c. Tanggal harus kembali/tiba di

c. 20 Maret 2014
tempat baru*)

8 Pengikut : Nama : Tanggal lahir : Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. BTKLPP Kelas I Medan
9
b. Mata Anggaran b. 2063.070.015.52B
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : MEDAN
Tanggal : 17 Maret 2014

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr. Dra. Indah Anggraini, M.Si

NIP: 195910011981012001
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BALAI TEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT (BTKLPP)
KELAS I MEDAN
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Lembar Ke : ................................
Kode No. : ................................
Nomor : ................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Kuasa Pengguna Anggaran Dr. Dra. Indah Anggraini, Msi

2 Nama/NIP Pegawai yang Rencana Ginting, SKM

melaksanakan perjalanan dinas NIP. 197005201995032001

i. Pangkat dan golongan a. Penata / IIIc

3 b. Jabatan / Instansi b. Fungsional Sanitarian BTKLPP Kelas I Medan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Pengawasan Hotel

5 Alat angkutan yang dipergunakan Bus Umum

a. Tempat berangkat a. Medan

6
b. Tempat tujuan b. Kabupaten Simalungun

a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (tiga) hari

7 b. Tanggal berangkat b. 18 Maret 2014

c. Tanggal harus kembali/tiba di

c. 20 Maret 2014
tempat baru*)

8 Pengikut : Nama : Tanggal lahir : Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. BTKLPP Kelas I Medan
9
b. Mata Anggaran b. 2063.070.015.52B
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : MEDAN
Tanggal : 17 Maret 2014

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr. Dra. Indah Anggraini, M.Si

NIP: 195910011981012001
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BALAI TEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT (BTKLPP)
KELAS I MEDAN
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Lembar Ke : ................................
Kode No. : ................................
Nomor : ................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Kuasa Pengguna Anggaran Dr. Dra. Indah Anggraini, Msi

2 Nama/NIP Pegawai yang Ledy Afrida Sinaga, SKM

melaksanakan perjalanan dinas NIP. 198412132008122002

j. Pangkat dan golongan a. Penata MudaTk.I / IIIb

3 b. Jabatan / Instansi b. Staf Seksi ADKL BTKLPP Kelas I Medan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Pengawasan Hotel

5 Alat angkutan yang dipergunakan Bus Umum

a. Tempat berangkat a. Medan

6
b. Tempat tujuan b. Kabupaten Simalungun

a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (tiga) hari

7 b. Tanggal berangkat b. 18 Maret 2014

c. Tanggal harus kembali/tiba di

c. 20 Maret 2014
tempat baru*)

8 Pengikut : Nama : Tanggal lahir : Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. BTKLPP Kelas I Medan
9
b. Mata Anggaran b. 2063.070.015.52B
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : MEDAN
Tanggal : 17 Maret 2014

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr. Dra. Indah Anggraini, M.Si

NIP: 195910011981012001
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BALAI TEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT (BTKLPP)
KELAS I MEDAN
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Lembar Ke : ................................
Kode No. : ................................
Nomor : ................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Kuasa Pengguna Anggaran Dr. Dra. Indah Anggraini, Msi

2 Nama/NIP Pegawai yang Panusunan Hasibuan, AMKL

melaksanakan perjalanan dinas NIP. 198204172008011026

k. Pangkat dan golongan a. Pengatur Tk.I / IId

3 b. Jabatan / Instansi b. Staf Seksi ADKL BTKLPP Kelas I Medan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Pengawasan Hotel

5 Alat angkutan yang dipergunakan Bus Umum

a. Tempat berangkat a. Medan

6
b. Tempat tujuan b. Kabupaten Simalungun

a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (tiga) hari

7 b. Tanggal berangkat b. 18 Maret 2014

c. Tanggal harus kembali/tiba di

c. 20 Maret 2014
tempat baru*)

8 Pengikut : Nama : Tanggal lahir : Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. BTKLPP Kelas I Medan
9
b. Mata Anggaran b. 2063.070.015.52B
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : MEDAN
Tanggal : 17 Maret 2014

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr. Dra. Indah Anggraini, M.Si

NIP: 195910011981012001
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BALAI TEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT (BTKLPP)
KELAS I MEDAN
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Lembar Ke : ................................
Kode No. : ................................
Nomor : ................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Kuasa Pengguna Anggaran Dr. Dra. Indah Anggraini, Msi

2 Nama/NIP Pegawai yang Rosmala, SKM, M.Kes

melaksanakan perjalanan dinas NIP. 196803301990032002

l. Pangkat dan golongan a. Penata / IIIc

3 b. Jabatan / Instansi b. Fungsional Sanitarian BTKLPP Kelas I Medan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Penyehatan Sarana Pelayanan Kesehatan

5 Alat angkutan yang dipergunakan Bus Umum

a. Tempat berangkat a. Medan

6
b. Tempat tujuan b. Kabupaten Simalungun

a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (tiga) hari

7 b. Tanggal berangkat b. 18 Maret 2014

c. Tanggal harus kembali/tiba di

c. 20 Maret 2014
tempat baru*)

8 Pengikut : Nama : Tanggal lahir : Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. BTKLPP Kelas I Medan
9
b. Mata Anggaran b. 2063.070.015.52B
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : MEDAN
Tanggal : 17 Maret 2014

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr. Dra. Indah Anggraini, M.Si

NIP: 195910011981012001
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BALAI TEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT (BTKLPP)
KELAS I MEDAN
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Lembar Ke : ................................
Kode No. : ................................
Nomor : ................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Kuasa Pengguna Anggaran Dr. Dra. Indah Anggraini, MSi

2 Nama/NIP Pegawai yang Irsan Bukit, SKM

melaksanakan perjalanan dinas NIP. 197405011998031003

m. Pangkat dan golongan a. Penata Muda Tk.I / IIIb

3 b. Jabatan / Instansi b. Fungsional Sanitarian BTKLPP Kelas I Medan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Penyehatan Sarana Pelayanan Kesehatan

5 Alat angkutan yang dipergunakan Bus Umum

a. Tempat berangkat a. Medan

6
b. Tempat tujuan b. Kabupaten Simalungun

a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (tiga) hari

7 b. Tanggal berangkat b. 18 Maret 2014

c. Tanggal harus kembali/tiba di

c. 20 Maret 2014
tempat baru*)

8 Pengikut : Nama : Tanggal lahir : Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. BTKLPP Kelas I Medan
9
b. Mata Anggaran b. 2063.070.015.52B
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : MEDAN
Tanggal : 17 Maret 2014

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr. Dra. Indah Anggraini, M.Si

NIP: 195910011981012001
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BALAI TEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT (BTKLPP)
KELAS I MEDAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1 Kuasa Pengguna Anggaran
2 Nama/NIP Pegawai yang
melaksanakan perjalanan dinas
n. Pangkat dan golongan
3 b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat angkutan yang dipergunakan
a. Tempat berangkat
6
b. Tempat tujuan
a. Lamanya perjalanan dinas
7 b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali/tiba di
tempat baru*)
8 Pengikut :
1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi
9
b. Mata Anggaran
10 Keterangan lain-lain
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
Lembar Ke : ................................
Kode No. : ................................
Nomor : ................................
Dr. Dra. Indah Anggraini, MSi
Nopidawati, SRG
NIP. 197611232000032001
a. Penata Muda / IIIa
b. Staf. Lab.Biologi BTKLPP Kelas I Medan
c.
Penyehatan Sarana Pelayanan Kesehatan
Bus Umum
a. Medan
b. Kabupaten Simalungun
a. 3 (tiga) hari
b. 18 Maret 2014
c. 20 Maret 2014
Nama : Tanggal lahir : Keterangan
a. BTKLPP Kelas I Medan
b. 2063.070.015.52B
Dikeluarkan di : MEDAN
Tanggal : 17 Maret 2014
Kuasa Pengguna Anggaran
Dr. Dra. Indah Anggraini, M.Si
NIP: 195910011981012001
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BALAI TEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT (BTKLPP)
KELAS I MEDAN
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Lembar Ke : ................................
Kode No. : ................................
Nomor : ................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Kuasa Pengguna Anggaran Dr. Dra. Indah Anggraini, MSi

2 Nama/NIP Pegawai yang Handi Humaliang Hasibuan

melaksanakan perjalanan dinas NIP. 197609042009031001

o. Pangkat dan golongan a. Pengatur Tk.I / IId

3 b. Jabatan / Instansi b. Staf. Seksi ADKL BTKLPP Kelas I Medan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Monitoring Kualitas Air Badan Air

5 Alat angkutan yang dipergunakan Bus Umum

a. Tempat berangkat a. Medan

6
b. Tempat tujuan b. Kabupaten Labuhan Batu Selatan

a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari

7 b. Tanggal berangkat b. 24 Februari 2014

c. Tanggal harus kembali/tiba di

c. 27 Februari 2014
tempat baru*)

8 Pengikut : Nama : Tanggal lahir : Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. BTKLPP Kelas I Medan
9
b. Mata Anggaran b. 2063.070.015.52B
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : MEDAN
Tanggal : 21 Februari 2014

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr. Dra. Indah Anggraini, M.Si

NIP: 195910011981012001
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BALAI TEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT (BTKLPP)
KELAS I MEDAN
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Lembar Ke : ................................
Kode No. : ................................
Nomor : ................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Kuasa Pengguna Anggaran Dr. Dra. Indah Anggraini, MSi

2 Nama/NIP Pegawai yang Handi Humaliang Hasibuan

melaksanakan perjalanan dinas NIP. 197609042009031001

p. Pangkat dan golongan a. Pengatur Tk.I / IId

3 b. Jabatan / Instansi b. Staf. Seksi ADKL BTKLPP Kelas I Medan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Monitoring Kualitas Air Badan Air

5 Alat angkutan yang dipergunakan Bus Umum

a. Tempat berangkat a. Medan

6
b. Tempat tujuan b. Kabupaten Labuhan Batu Selatan

a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari

7 b. Tanggal berangkat b. 24 Februari 2014

c. Tanggal harus kembali/tiba di

c. 27 Februari 2014
tempat baru*)

8 Pengikut : Nama : Tanggal lahir : Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. BTKLPP Kelas I Medan
9
b. Mata Anggaran b. 2063.070.015.52B
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : MEDAN
Tanggal : 21 Februari 2014

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr. Dra. Indah Anggraini, M.Si

NIP: 195910011981012001
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BALAI TEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT (BTKLPP)
KELAS I MEDAN
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Lembar Ke : ................................
Kode No. : ................................
Nomor : ................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Kuasa Pengguna Anggaran Dr. Dra. Indah Anggraini, MSi

2 Nama/NIP Pegawai yang Handi Humaliang Hasibuan

melaksanakan perjalanan dinas NIP. 197609042009031001

q. Pangkat dan golongan a. Pengatur Tk.I / IId

3 b. Jabatan / Instansi b. Staf. Seksi ADKL BTKLPP Kelas I Medan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Monitoring Kualitas Air Badan Air

5 Alat angkutan yang dipergunakan Bus Umum

a. Tempat berangkat a. Medan

6
b. Tempat tujuan b. Kabupaten Labuhan Batu Selatan

a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari

7 b. Tanggal berangkat b. 24 Februari 2014

c. Tanggal harus kembali/tiba di

c. 27 Februari 2014
tempat baru*)

8 Pengikut : Nama : Tanggal lahir : Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. BTKLPP Kelas I Medan
9
b. Mata Anggaran b. 2063.070.015.52B
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : MEDAN
Tanggal : 21 Februari 2014

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr. Dra. Indah Anggraini, M.Si

NIP: 195910011981012001
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BALAI TEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT (BTKLPP)
KELAS I MEDAN
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Lembar Ke : ................................
Kode No. : ................................
Nomor : ................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Kuasa Pengguna Anggaran Dr. Dra. Indah Anggraini, MSi

2 Nama/NIP Pegawai yang Handi Humaliang Hasibuan

melaksanakan perjalanan dinas NIP. 197609042009031001

r. Pangkat dan golongan a. Pengatur Tk.I / IId

3 b. Jabatan / Instansi b. Staf. Seksi ADKL BTKLPP Kelas I Medan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Monitoring Kualitas Air Badan Air

5 Alat angkutan yang dipergunakan Bus Umum

a. Tempat berangkat a. Medan

6
b. Tempat tujuan b. Kabupaten Labuhan Batu Selatan

a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari

7 b. Tanggal berangkat b. 24 Februari 2014

c. Tanggal harus kembali/tiba di

c. 27 Februari 2014
tempat baru*)

8 Pengikut : Nama : Tanggal lahir : Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. BTKLPP Kelas I Medan
9
b. Mata Anggaran b. 2063.070.015.52B
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : MEDAN
Tanggal : 21 Februari 2014

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr. Dra. Indah Anggraini, M.Si

NIP: 195910011981012001
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BALAI TEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT (BTKLPP)
KELAS I MEDAN
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Lembar Ke : ................................
Kode No. : ................................
Nomor : ................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Kuasa Pengguna Anggaran Dr. Dra. Indah Anggraini, MSi

2 Nama/NIP Pegawai yang Handi Humaliang Hasibuan

melaksanakan perjalanan dinas NIP. 197609042009031001

s. Pangkat dan golongan a. Pengatur Tk.I / IId

3 b. Jabatan / Instansi b. Staf. Seksi ADKL BTKLPP Kelas I Medan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Monitoring Kualitas Air Badan Air

5 Alat angkutan yang dipergunakan Bus Umum

a. Tempat berangkat a. Medan

6
b. Tempat tujuan b. Kabupaten Labuhan Batu Selatan

a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari

7 b. Tanggal berangkat b. 24 Februari 2014

c. Tanggal harus kembali/tiba di

c. 27 Februari 2014
tempat baru*)

8 Pengikut : Nama : Tanggal lahir : Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. BTKLPP Kelas I Medan
9
b. Mata Anggaran b. 2063.070.015.52B
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : MEDAN
Tanggal : 21 Februari 2014

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr. Dra. Indah Anggraini, M.Si

NIP: 195910011981012001
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BALAI TEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT (BTKLPP)
KELAS I MEDAN
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Lembar Ke : ................................
Kode No. : ................................
Nomor : ................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Kuasa Pengguna Anggaran Dr. Dra. Indah Anggraini, MSi

2 Nama/NIP Pegawai yang Handi Humaliang Hasibuan

melaksanakan perjalanan dinas NIP. 197609042009031001

t. Pangkat dan golongan a. Pengatur Tk.I / IId

3 b. Jabatan / Instansi b. Staf. Seksi ADKL BTKLPP Kelas I Medan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Monitoring Kualitas Air Badan Air

5 Alat angkutan yang dipergunakan Bus Umum

a. Tempat berangkat a. Medan

6
b. Tempat tujuan b. Kabupaten Labuhan Batu Selatan

a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari

7 b. Tanggal berangkat b. 24 Februari 2014

c. Tanggal harus kembali/tiba di

c. 27 Februari 2014
tempat baru*)

8 Pengikut : Nama : Tanggal lahir : Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. BTKLPP Kelas I Medan
9
b. Mata Anggaran b. 2063.070.015.52B
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : MEDAN
Tanggal : 21 Februari 2014

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr. Dra. Indah Anggraini, M.Si

NIP: 195910011981012001
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BALAI TEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT (BTKLPP)
KELAS I MEDAN
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Lembar Ke : ................................
Kode No. : ................................
Nomor : ................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Kuasa Pengguna Anggaran Dr. Dra. Indah Anggraini, MSi

2 Nama/NIP Pegawai yang Handi Humaliang Hasibuan

melaksanakan perjalanan dinas NIP. 197609042009031001

u. Pangkat dan golongan a. Pengatur Tk.I / IId

3 b. Jabatan / Instansi b. Staf. Seksi ADKL BTKLPP Kelas I Medan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Monitoring Kualitas Air Badan Air

5 Alat angkutan yang dipergunakan Bus Umum

a. Tempat berangkat a. Medan

6
b. Tempat tujuan b. Kabupaten Labuhan Batu Selatan

a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari

7 b. Tanggal berangkat b. 24 Februari 2014

c. Tanggal harus kembali/tiba di

c. 27 Februari 2014
tempat baru*)

8 Pengikut : Nama : Tanggal lahir : Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. BTKLPP Kelas I Medan
9
b. Mata Anggaran b. 2063.070.015.52B
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : MEDAN
Tanggal : 21 Februari 2014

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr. Dra. Indah Anggraini, M.Si

NIP: 195910011981012001
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BALAI TEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT (BTKLPP)
KELAS I MEDAN
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Lembar Ke : ................................
Kode No. : ................................
Nomor : ................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Kuasa Pengguna Anggaran Dr. Dra. Indah Anggraini, MSi

2 Nama/NIP Pegawai yang Handi Humaliang Hasibuan

melaksanakan perjalanan dinas NIP. 197609042009031001

v. Pangkat dan golongan a. Pengatur Tk.I / IId

3 b. Jabatan / Instansi b. Staf. Seksi ADKL BTKLPP Kelas I Medan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Monitoring Kualitas Air Badan Air

5 Alat angkutan yang dipergunakan Bus Umum

a. Tempat berangkat a. Medan

6
b. Tempat tujuan b. Kabupaten Labuhan Batu Selatan

a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari

7 b. Tanggal berangkat b. 24 Februari 2014

c. Tanggal harus kembali/tiba di

c. 27 Februari 2014
tempat baru*)

8 Pengikut : Nama : Tanggal lahir : Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. BTKLPP Kelas I Medan
9
b. Mata Anggaran b. 2063.070.015.52B
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : MEDAN
Tanggal : 21 Februari 2014

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr. Dra. Indah Anggraini, M.Si

NIP: 195910011981012001
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BALAI TEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT (BTKLPP)
KELAS I MEDAN
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Lembar Ke : ................................
Kode No. : ................................
Nomor : ................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Kuasa Pengguna Anggaran Dr. Dra. Indah Anggraini, MSi

2 Nama/NIP Pegawai yang Handi Humaliang Hasibuan

melaksanakan perjalanan dinas NIP. 197609042009031001

w. Pangkat dan golongan a. Pengatur Tk.I / IId

3 b. Jabatan / Instansi b. Staf. Seksi ADKL BTKLPP Kelas I Medan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Monitoring Kualitas Air Badan Air

5 Alat angkutan yang dipergunakan Bus Umum

a. Tempat berangkat a. Medan

6
b. Tempat tujuan b. Kabupaten Labuhan Batu Selatan

a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari

7 b. Tanggal berangkat b. 24 Februari 2014

c. Tanggal harus kembali/tiba di

c. 27 Februari 2014
tempat baru*)

8 Pengikut : Nama : Tanggal lahir : Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. BTKLPP Kelas I Medan
9
b. Mata Anggaran b. 2063.070.015.52B
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : MEDAN
Tanggal : 21 Februari 2014

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr. Dra. Indah Anggraini, M.Si

NIP: 195910011981012001