PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO

DINAS PERTANIAN,
KETAHANAN PANGAN DAN PERIKANAN
Jl. Soekarno – Hatta No. 265 Telp. (0335) 433191, 421760
PROBOLINGGO - 67211

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOCH. ISJUNIANTO WAHYU T, S.TP
NIP : 19820609 200903 1 003
Jabatan : Kasi Produksi Peternakan Bidang Peternakan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 800/417/425.104/2020 tanggal

31 Januari 2020, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Biaya transportasi pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :
No Uraian Jumlah (Rp)
1 Bis (Terminal Probolinggo-Bungurasih) 35.000,00
2 Bis (Terminal Bungurasih-Probolinggo) 35.000,00
JUMLAH 70.000,00

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Probolinggo, Pebruari 2020

PPTK. Pegawai yang melakukan perjalanan
dinas

NOVI MAWARTI, S.Pi. MOCH.ISJUNIANTO WAHYU T, S.TP

NIP. 19771110 200501 2 016 NIP. 19820609 200903 1 003