1 REKAP SAKTI

2 REKAP PERJADIN
3 KUITANSI KOLEKTIF
4 FORM KEHADIRAN
5 SURAT TUGAS
RINCIAN BIAYA
BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM KOTA (524113)
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
TA 2023

RINCIAN BIAYA
NO KEG KRO RO KOMPONEN SUB KOMP AKUN NAMA PELAKSANA KEGIATAN TRANSPORTASI TOTAL BIAYA KETERANGAN
LOKAL
Pelaksanaan Pengumpulan Data
1 6824 PBG 004 701 K 524113 Ns. Ridho Pajri. S. Kep Pelaksanaan Survei Kesehatan Indonesia Rp 750,000 Rp 750,000
Korwil 1 pada Rekomendasi kebijakan
2 6824 PBG 005 701 K 524113 Ns. Ahmad Rizki Aditama, S.Kep dari Evaluasi Dampak Pembangunan Rp 600,000 Rp 600,000
Kesehatan di tingkat Nasional, Provinsi
dan Kabupaten/Kota (LP) di Provinsi
3 6824 PBG 005 701 K 524113 Else Sunaria. Amd. Keb Rp 750,000 Rp 750,000
Lampung

4 6824 PBG 005 701 K 524113 Sri Handayani Rp 450,000 Rp 450,000

5 6824 PBG 005 701 K 524113 Indah Wahana Sukma, S.ST., MM Rp 1,200,000 Rp 1,200,000

6 6824 PBG 005 701 K 524113 Fitriyani, Amd. Keb Rp 600,000 Rp 600,000

7 6824 PBG 005 701 K 524113 Iksan Rp 1,500,000 Rp 1,500,000

8 6824 PBG 005 701 K 524113 Ns. Heru Topa Fernandes. S. Kep Rp 1,350,000 Rp 1,350,000

9 6824 PBG 005 701 K 524113 Ahmad Syahid, Amd. Kep Rp 300,000 Rp 300,000

10 6824 PBG 005 701 K 524113 Rafiq, SKM Rp 1,800,000 Rp 1,800,000

JUMLAH Rp 9,300,000 Rp 9,300,000

Yang membayarkan, Mengetahui,

PAL Kabupaten Pesisir Barat Pejabat Pembuat Komitmen,

Mahdi Antoni, A.Md. Kep Dewi Supriyani, SE

NIP. 19900731 201403 1 001 NIP 197806062009122001
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN

REKAP KUITANSI

Sudah diterima dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Kantor Pusat Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan
Jumlah : Rp 9,300,000
Banyaknya uang : == Sembilan Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah ==
Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota berupa Transport Lokal atas nama Ns. Ridho Pajri. S. Kep,
dkk sebanyak 9 orang sebagai Petunjuk Jalan dalam rangka Kegiatan Pelaksanaan Pengumpulan
Data Survei Kesehatan Indonesia Korwil 1 pada Rekomendasi kebijakan dari Evaluasi Dampak
Pembangunan Kesehatan di tingkat Nasional, Provinsi dan Kabupaten/Kota (LP) di Kabupaten
Pesisir Barat Provinsi Lampung, sesuai tanda bukti terlampir

PERINCIAN BIAYA
No. Detail COA JUMLAH
1 Ns. Ridho Pajri. S. Kep Rp 750,000
2 Ns. Ahmad Rizki Aditama, S.Kep Rp 600,000
3 Else Sunaria. Amd. Keb Rp 750,000
4 Sri Handayani Rp 450,000
5 Indah Wahana Sukma, S.ST., MM Rp 1,200,000
6 Fitriyani, Amd. Keb Rp 600,000
7 Iksan Rp 1,500,000
8 Ns. Heru Topa Fernandes. S. Kep Rp 1,350,000
9 Ahmad Syahid, Amd. Kep Rp 300,000
10 Rafiq, SKM Rp 1,800,000

JUMLAH Rp 9,300,000
TERBILANG : == Sembilan Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah ==

Kabupaten Pesisir Barat, 28 September 2023

Lunas Dibayar, Telah menerima jumlah uang sebesar
Bendahara Pengeluaran Pembantu Rp 9,300,000
Yang membayarkan,
PAL Kabupaten Pesisir Barat

Erwin Bahtiar Mahdi Antoni, A.Md. Kep

NIP 197902172009121002 NIP. 19900731 201403 1 001\

PERHITUNGAN SPD LANGSUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 9,300,000
Yang telah dibayarkan : Rp 9,300,000
Sisa kurang / lebih : Rp -

Pejabat Pembuat Komitmen

Dewi Supriyani, SE
NIP 197806062009122001
 DAFTAR BIAYA TRANSPORT DALAM KOTA
PUSAT KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
TAHUN ANGGARAN 2023
Kegiatan : Perumusan Kebijakan Upaya Kesehatan (6833)
Kelompok Rincian Output (KRO) : Kebijakan Bidang Kesehatan (PBG)
Rincian Output (RO) : Rekomendasi kebijakan dari Evaluasi Dampak Pembangunan Kesehatan di tingkat Nasional, Provinsi dan Kabupaten/Kota (LP) (002)
Akun : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota (524113)

No. Nama Gol NIP Tempat Asal Tempat Tujuan Tgl. Pelaksanaan No. Surat Tugas JML BS Transport Hari Jumlah dibayar Tanda Tangan
1 Indah Wahana Sukma, S.ST., MM III.d 19850626 200902 2 004 Dinas Kesehatan Kelurahan Pasar Krui 11 Agustus 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Kabupaten Pesisir Barat (Lingkungan Pasar Mulya Timur
2) Kec. Pesisir Tengah BS 1
2 Ns. Ridho Pajri. S. Kep III.b 19920716 201503 1 002 Dinas Kesehatan Desa Rata Agung (Pemangku 15 Agustus 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Kabupaten Pesisir Barat Rata Agung 1) Kec. Lemong BS 2
Desa Way Batang (Pemangku 19 Agustus 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Way Batang 1) BS 3
Desa Lemong (Pemangku Pekon 23 Agustus 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Balak) BS 4
Desa Suka Mulya (Pemangku 2 27 Agustus 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Sukamaju Lintik) BS 5
Malaya (Pemangku 4 Batu Bulan) 31 Agustus 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
BS 6
3 Ns. Ahmad Rizki Aditama, S.Kep III.b 19910527 201903 1 006 Dinas Kesehatan Desa Walur (Pemangku 1) Kec. 04 September 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Kabupaten Pesisir Barat Pesisir Utara BS 7
Desa Padang Rindu (Pemangku 08 September 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
1) BS 8
Desa Way Narta (Pemangku 1 12 September 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
dan 2) BS 9
Desa Pemancar (Pemangku 2 16 September 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
dan 3) BS 10
4 Else Sunaria. Amd. Keb III.a 19840322 201704 2 004 Dinas Kesehatan Desa Asahan Way Sindi 20 September 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Kabupaten Pesisir Barat (Pemangku Penanjung) Kec.
Karya Penggawa BS 11
Desa Way Sindi (Pemangku Kuta 24 September 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Tengah) BS 12
5 Indah Wahana Sukma, S.ST., MM III.d 19850626 200902 2 004 Dinas Kesehatan Desa Rawas (Pemangku 4) Kec. 11 Agustus 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Kabupaten Pesisir Barat Pesisir Tengah BS 1
Desa Kampung Jawa (Pemangku 15 Agustus 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
4) BS 2
Desa Serai (Pemangku 3 Rantau 19 Agustus 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Temu) BS 3
Desa Way Redak (Pemangku 3) 23 Agustus 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
BS 4
6 Else Sunaria. Amd. Keb III.a 19840322 201704 2 004 Dinas Kesehatan Desa Penengahan (Pemangku 4) 27 Agustus 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Kabupaten Pesisir Barat Kec. Karya Penggawa BS 5
Desa Penggawa Lima Ulu 31 Agustus 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
(Pemangku Kampung Sawah) BS
6
Desa Penggawa Lima (Pemangku 04 September 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Harapan Mulya) BS 7
7 Sri Handayani - - Dinas Kesehatan Desa Gunung Kemala (Pemangku 08 September 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Kabupaten Pesisir Barat 4) Kec. Way Krui BS 8
Desa Ulu Krui (Pemangku 4) BS 9 12 September 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000

Desa Pajar Bulan (Pamangku 2) 16 September 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000

BS 10
8 Fitriyani, Amd. Keb III.a 19900908 201704 2 002 Dinas Kesehatan Desa Walur (Pemangku Ham 20 September 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Kabupaten Pesisir Barat Kejang) Kec. Krui Selatan BS 11
Desa Suka Jadi (Pemangku Ham 24 September 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Jantung) BS 12
 Desa Way Napal (Pemangku Kota 28 September 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Dalam) BS 13
9 Indah Wahana Sukma, S.ST., MM III.d 19850626 200902 2 004 Dinas Kesehatan Kelurahan Pasar Krui 11 Agustus 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Kabupaten Pesisir Barat (Lingkungan Pasar Mulia Selatan
1) Kec. Pesisir Tengah BS 1
10 Fitriyani, Amd. Keb III.a 19900908 201704 2 002 Dinas Kesehatan Desa Balai Kencana (Pemangku 15 Agustus 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Kabupaten Pesisir Barat Suka Bumi) Kec. Krui Selatan BS
2
11 Iksan - - Dinas Kesehatan Desa Negeri Ratu (Pemangku 19 Agustus 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Kabupaten Pesisir Barat Baros 3) Kec. Pesisir Selatan BS
3
Desa Pelita Jaya (Pemangku 23 Agustus 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Nipah) BS 4
Desa Tanjung Setia (Pemangku 3 27 Agustus 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Bumi Agung) BS 5
Desa Biha (Pemangku Biha Luar) 31 Agustus 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
BS 6
Desa Ulok Manik (Pamangku 04 September 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Siring Gerinjing) BS 7
Desa Paku Negara (Pemangku 08 September 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Bendungan) BS 8
Desa Bangun Negara (Pemangku 12 September 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Sumber Sari 1) BS 9
Desa Tanjung Raya (Pemangku 16 September 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Kampung Sawah) BS 10
Desa Marang (Pemangku Kupang 20 September 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Ilir 2) BS 11
Desa Marang (Pemangku Suka 24 September 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Makmur) BS 12
12 Indah Wahana Sukma, S.ST., MM III.d 19850626 200902 2 004 Dinas Kesehatan Kelurahan Pasar Kota Krui 11 Agustus 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Kabupaten Pesisir Barat (Lingkungan Pasar Tengah 1)
Kec. Pesisir Tengah BS 1
13 Ns. Heru Topa Fernandes. S. Kep III.d 19890624 201403 1 001 Dinas Kesehatan Desa Sumber Agung (Pemangku 15 Agustus 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Kabupaten Pesisir Barat 5 Kayu Negeri) Kec. Ngambur BS
2
Desa Ulok Mukti (Pamangku Blok 19 Agustus 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
A) BS 3
Desa Ulok Mukti (Pamangku 23 Agustus 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Siring Napal) BS 4
Desa Negeri Ratu Ngambur 27 Agustus 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
(Pemangku Way Batang) BS 5
Desa Pekon Mon (Pemangku 31 Agustus 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Danau Kurung) BS 6
Desa Bumi Ratu (Pemangku 1 04 September 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Sukajaya) BS 7
Desa Suka Negara (Pemangku 08 September 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Seandanan) BS 8
Desa Gedung Cahya (Pemangku 12 September 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Kemiling) BS 9
Desa Suka Banjar (Pemangku 16 September 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Siring Balak Atas) BS 10
14 Ahmad Syahid, Amd. Kep II.d 19860912 201903 1 011 Dinas Kesehatan Desa Parda Suka (Pemangku 2 20 September 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Kabupaten Pesisir Barat Maralam Unggak) Kec. Ngaras
BS 11
Desa Mulang Maya (Pemangku 4 24 September 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Umbul 7) BS 12
15 Indah Wahana Sukma, S.ST., MM III.d 19850626 200902 2 004 Dinas Kesehatan Desa Sukanegara (Pemangku 3) 11 Agustus 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Kabupaten Pesisir Barat Kec. Pesisir Tengah BS 1
16 Rafiq, SKM III.b 19950603 201903 1 004 Dinas Kesehatan Desa Pagar Bukit (Pemangku Sri 15 Agustus 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Kabupaten Pesisir Barat Mulyo) Kec. Bangkunat BS 2
Desa Pagar Bukit (Pemangku 19 Agustus 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Purwodadi) BS 3
 Desa Tanjung Rejo (Pemangku 23 Agustus 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Sumber Sari) BS 4
Desa Suka Marga (Pemangku 27 Agustus 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Bangkok) BS 5
Desa Pagar Bukit Induk 31 Agustus 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
(Pemangku Durian Muli) BS 6
Desa Kota Jawa (Pemangku TB 04 September 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Jaya 1) BS 7
Desa Penyandingan (Pemangku 08 September 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Negeri Sakti) BS 8
Desa Sumber Rejo (Pemangku 12 September 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Sumberejo 3) BS 9
Desa Pemerihan (Pemangku Rejo 16 September 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Mukti) BS 10
Desa Bandar Dalam (Pemangku 20 September 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Way Campang) BS 11
Desa Way Haru (Pemangku 24 September 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Kampung Baru dan Way Nebak)
BS 12
Desa Siring Gading (Pemangku 28 September 2023 000.1.2.3/1658/SPT/IV.02/2023 1 Rp 150,000 1 Rp 150,000
Siring Gading, Sumber Jaya) BS
13

Jumlah Rp 9,300,000 62 Rp 9,300,000

Telah dibayar sejumlah Rp 9,300,000

Terbilang : == Sembilan Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah == Jakarta, Desember 2017

Setuju dibayar Lunas dibayar

Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Membayarkan,
PAL Kabupaten Pesisir Barat

Dewi Supriyani, SE Erwin Bahtiar Mahdi Antoni, A.Md. Kep

NIP 197806062009122001' NIP 197902172009121002 NIP. 19900731 201403 1 001\
 LAMPIRAN I.B
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER- 22/PB/2013
TENTANG KETENTUAN LEBIH LANJUT PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS DALAM
NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP.

Form Bukti Kehadiran Pelaksanaan Perjalanan Dinas Jabatan

Dalam Kota sampai dengan 8 (delapan) jam

Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan

No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1

10

11
12

13

* 1 Form untuk 1 Petunjuk Jalan

 KOP SURAT INSTANSI

SURAT TUGAS
NOMOR : ..........................................................

Dengan ini menugaskan kepada :

Nama : Mawar, dkk (20 orang)

NIP : (terlampir)
Pangkat : (terlampir)
Jabatan : (terlampir)

Untuk : 1 Melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Pengumpulan Data Pelaksanaan Survei Kesehatan

Indonesia Korwil ... pada Rekomendasi kebijakan dari Evaluasi Dampak Pembangunan
Kesehatan di tingkat Nasional, Provinsi dan Kabupaten/Kota (LP) di
Kabupaten/Kota......Provinsi….....
2 pada tanggal dan tempat sebagaimana terlampir;
3 menerapkan Protokol Kesehatan dengan tegas dan tertib
4 Biaya kegiatan dibebankan pada DIPA Kantor Pusat Badan Kebijakan Pembangunan
Kesehatan Kementerian Kesehatan RI

Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.

Tanggal, bulan tahun......

Nama jabatan, .................

Nama lengkap
NIP.
 Lampiran Surat Tugas
Nomor : ................................
Tanggal : ................................

DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DITUGASKAN

No Nama Jabatan Tanggal Tenpat Penugasan

1 Mawar Petunjuk Jalan - Desa … (BS…)
2 - -
3 - -

4 - -

5 - -

6 - -

Nama jabatan, .................

Nama lengkap
NIP.