KEMENTERIAN KESEHATAN RI Beban MAK : 2071.503.051.E.

521219
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN Tanggal Buku :
PUSLITBANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN (653535) Nomor Buku :
Jl. Percetakan Negara No 29 Jakarta 10560, Telp. (021) 4259860 Faks. (021) 4244375 Halaman Buku :

KUITANSI
Sudah diterima dari : Pejabat Pembuat Komitmen
Puslitbang Sumber Daya dan Pelayanan Kesehatan (653535)

Banyaknya uang : Empat Ratus Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Biaya Non Operasional lainnya berupa bahan kontak kesmas rumah tangga,
dalam rangka Pelaksanaan Pengumpulan Data dan Pemeriksaan Laboratorium Riset
Kesehatan Dasar, di Kota Jakarta Utara Provinsi DKI Jakarta berupa kegiatan
Melaksanakan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Korwil I TA 2018.
Sesuai Tanda Bukti Terlampir.

JUMLAH Rp 400,000 Yang Membayarkan,

Ketua Tim 8 Jakarta Utara

Debby Wulan Sari

REKAPITULASI BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM KOTA

No. URAIAN JUMLAH KETERANGAN
1 Tisah Rp 50,000 BS 5, kuitansi terlampir
2 Didi Suhendi Rp 50,000 BS 5, kuitansi terlampir
3 Sunardi Rp 50,000 BS 5, kuitansi terlampir
4 Suhada Rp 50,000 BS 5, kuitansi terlampir
5 Mohammad Tholib Rp 50,000 BS 5, kuitansi terlampir
6 Mulyadi Rp 50,000 BS 5, kuitansi terlampir
7 Kurnia Nur Fatimah Rp 50,000 BS 5, kuitansi terlampir
8 Agus Sunaryo Rp 50,000 BS 5, kuitansi terlampir
JUMLAH : Rp 400,000

Telah dibayar sejumlah Rp 400,000

Terbilang : Empat Ratus Ribu Rupiah

Setuju dibayar, Lunas dibayar tgl.

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Pembantu

Nagiot Cansalony Tambunan, SKM, ME Ina Sumiati

NIP. 197310121999031003 NIP. 198107182007012001