Lampiran 53 Perdirjen Perbendaharaan

Nomor PER- 66/PB/2005

Tanggal 28 Desember 2005

KUITANSI/ BUKTI PEMBAYARAN

Tahun Anggaran : 2011
No. Bukti :
MAK : 521411
Tanggal :

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kota Palangka
Raya di Palangka Raya (024.03.145103)

Jumlah Uang :
Rp. 1.500.000,-

TERBILANG : ///////// Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah /////////

Untuk Pembayaran : Transport Petugas dalam rangka Pelaksanaan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) DT dan
TT Untuk Murid SD Kelas I, II dan III di wilayah Puskesmas Bukit Hindu pada Tanggal 28
November - 3 Desember 2011, sesuai Surat Tugas No : 545 / PKBH / XI / 2011, An. dr. Indah
Puji Lestari, dkk.

Palangka Raya,

No NAMA RINCIAN TANDATANGAN

1 dr. INDAH PUJI LESTARI 2 kl x Rp 50,000 = Rp 100,000 1 ………………………

2 dr. MARTWINNY R. BENUNG 2 kl x Rp 50,000 = Rp 100,000 2 ………………………
3 LARITA 1 kl x Rp 50,000 = Rp 50,000 3 ………………………
4 HJ. SITI ZUBAIDAH 1 kl x Rp 50,000 = Rp 50,000 4 ………………………
5 YATTIE, SKM 2 kl x Rp 50,000 = Rp 100,000 5 ………………………
6 HAWON, SST 2 kl x Rp 50,000 = Rp 100,000 6 ………………………
7 SRI ELI PLORIDA 2 kl x Rp 50,000 = Rp 100,000 7 ………………………
8 ENILISA, Amd.Kep 1 kl x Rp 50,000 = Rp 50,000 8 ………………………
9 INDAYATI M. DEWI, Amd.Kep 1 kl x Rp 50,000 = Rp 50,000 9 ………………………
10 ISHAK, Amd.Kep 2 kl x Rp 50,000 = Rp 100,000 10 ………………………
11 EMILA KARYAWATI, S.St 1 kl x Rp 50,000 = Rp 50,000 11 ………………………
12 LILINARA, Amd.Kep, SKM 1 kl x Rp 50,000 = Rp 50,000 12 ………………………
13 HARVIA NATALIA, SKM 1 kl x Rp 50,000 = Rp 50,000 13 ………………………
14 WIDELINA, Amd.Kep 3 kl x Rp 50,000 = Rp 150,000 14 ………………………
15 SYLVI RIANI APRILLITA 2 kl x Rp 50,000 = Rp 100,000 15 ………………………
16 DIANAWATY 2 kl x Rp 50,000 = Rp 100,000 16 ………………………
17 TURY WULANDARI, Amd.Kep 2 kl x Rp 50,000 = Rp 100,000 17 ………………………
18 RISNA ERNI PASCALIANAE, Amd.Kep 2 kl x Rp 50,000 = Rp 100,000 18 ………………………

Jumlah Rp 1,500,000

Kepala Puskesmas Bukit Hindu Pengelola Keuangan Puskesmas Bukit Hindu

dr. Rhizall Marhuarar Hutapea Sylvi Riani Aprillita

NIP. 19750118 200212 1 006 NIP. 19770429 200604 2 019

Setuju dibayar : Lunas dibayar :

An.Kuasa Pengguna Anggaran/ Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran,

drg. ANDJAR HARI PURNOMO, M.Mkes FERAE NATALINA, SKM

NIP. 19650910 199303 1 012 NIP. 19791202 200012 2 001

Mengetahui/Menyetujui :
Pengguna Anggaran
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PALANGKA RAYA

Dra. SUDARMINI, Apt

Pembina Tk. I
NIP. 19640427 199203 2 008
 Lampiran 53 Perdirjen Perbendaharaan

Nomor PER- 66/PB/2005

Tanggal 28 Desember 2005

KUITANSI/ BUKTI PEMBAYARAN

Tahun Anggaran : 2011
No. Bukti :
MAK : 521411
Tanggal :

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kota Palangka
Raya di Palangka Raya (024.03.145103)

Jumlah Uang :
Rp. 500.000,-

TERBILANG : ///////// Lima Ratus Ribu Rupiah /////////

Untuk Pembayaran : Transport Petugas dalam rangka Pelaksanaan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) DT
dan TT Untuk Murid SD Kelas I, II dan III di wilayah Pustu Mendawai pada Tanggal 29
November 2011 dan 1 Desember 2011, sesuai Surat Tugas No : 547 / PKBH / XI / 2011, An.
Riduan, Amd.Kep, SKM, dkk.

Palangka Raya,

No NAMA RINCIAN TANDATANGAN

1 RIDUAN, Amd.Kep, SKM 2 kl x Rp 50,000 = Rp 100,000 1 ………………………

2 HJ. SRI MUGINA 2 kl x Rp 50,000 = Rp 100,000 2 ………………………

3 RENI SUSILAWATI 1 kl x Rp 50,000 = Rp 50,000 3 ………………………

4 YANELISA, Amd.Keb 1 kl x Rp 50,000 = Rp 50,000 4 ………………………

5 ISNANI RAHMI 1 kl x Rp 50,000 = Rp 50,000 5 ………………………

6 HJ. SITI ZUBAIDAH 1 kl x Rp 50,000 = Rp 50,000 6 ………………………

7 WIDELINA, Amd.Kep 1 kl x Rp 50,000 = Rp 50,000 7 ………………………

8 DIANAWATY 1 kl x Rp 50,000 = Rp 50,000 8 ………………………

Jumlah Rp 500,000

Kepala Puskesmas Bukit Hindu Pengelola Keuangan Puskesmas Bukit Hindu

dr. Rhizall Marhuarar Hutapea Sylvi Riani Aprillita

NIP. 19750118 200212 1 006 NIP. 19770429 200604 2 019

Setuju dibayar : Lunas dibayar :

An.Kuasa Pengguna Anggaran/ Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran,

drg. ANDJAR HARI PURNOMO, M.Mkes FERAE NATALINA, SKM

NIP. 19650910 199303 1 012 NIP. 19791202 200012 2 001

Mengetahui/Menyetujui :
Pengguna Anggaran
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PALANGKA RAYA

Dra. SUDARMINI, Apt

Pembina Tk. I
NIP. 19640427 199203 2 008
 Lampiran 53 Perdirjen Perbendaharaan

Nomor PER- 66/PB/2005

Tanggal 28 Desember 2005

KUITANSI/ BUKTI PEMBAYARAN

Tahun Anggaran : 2011
No. Bukti :
MAK : 521411
Tanggal :

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kota Palangka
Raya di Palangka Raya (024.03.145103)

Jumlah Uang :
Rp. 750.000,-

TERBILANG : ///////// Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah /////////

Untuk Pembayaran : Transport Petugas dalam rangka Pelaksanaan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) DT
dan TT Untuk Murid SD Kelas I, II dan III di wilayah Pustu Pembataan pada Tanggal 28
November 2011 , 2 dan 3 Desember 2011, sesuai Surat Tugas No : 546 / PKBH / XI / 2011, An.
Megawati H.L, dkk.

Palangka Raya,

No NAMA RINCIAN TANDATANGAN

1 MEGAWATI H.L. 3 kl x Rp 50,000 = Rp 150,000 1 ………………………

2 LAURI 3 kl x Rp 50,000 = Rp 150,000 2 ………………………

3 LUNIE 2 kl x Rp 50,000 = Rp 100,000 3 ………………………

4 LARITA 1 kl x Rp 50,000 = Rp 50,000 4 ………………………

5 YATTIE, SKM 1 kl x Rp 50,000 = Rp 50,000 5 ………………………

6 SRI ELI PLORIDA 1 kl x Rp 50,000 = Rp 50,000 6 ………………………

7 ENILISA, Amd.Kep 1 kl x Rp 50,000 = Rp 50,000 7 ………………………

8 EMILA KARYAWATI, S.St 1 kl x Rp 50,000 = Rp 50,000 8 ………………………

9 INDAYATI M. DEWI, Amd.Kep 1 kl x Rp 50,000 = Rp 50,000 9 ………………………

10 HARVIA NATALIA, SKM 1 kl x Rp 50,000 = Rp 50,000 10 ………………………

Jumlah Rp 750,000

Kepala Puskesmas Bukit Hindu Pengelola Keuangan Puskesmas Bukit Hindu

dr. Rhizall Marhuarar Hutapea Sylvi Riani Aprillita

NIP. 19750118 200212 1 006 NIP. 19770429 200604 2 019

Setuju dibayar : Lunas dibayar :

An.Kuasa Pengguna Anggaran/ Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran,

drg. ANDJAR HARI PURNOMO, M.Mkes FERAE NATALINA, SKM

NIP. 19650910 199303 1 012 NIP. 19791202 200012 2 001

Mengetahui/Menyetujui :
Pengguna Anggaran
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PALANGKA RAYA

Dra. SUDARMINI, Apt

Pembina Tk. I
NIP. 19640427 199203 2 008
 Lampiran 53 Perdirjen Perbendaharaan

Nomor PER- 66/PB/2005

Tanggal 28 Desember 2005

KUITANSI/ BUKTI PEMBAYARAN

Tahun Anggaran : 2011
No. Bukti :
MAK : 521411
Tanggal :

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kota Palangka
Raya di Palangka Raya (024.03.145103)

Jumlah Uang :
Rp. 750.000,-

TERBILANG : ///////// Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah /////////

Untuk Pembayaran : Transport Petugas dalam rangka Pelaksanaan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) DT
dan TT Untuk Murid SD Kelas I, II dan III di wilayah Pustu Bukit Tunggal pada Tanggal
29-30 November 2011 dan 3 Desember 2011, sesuai Surat Tugas No : 549 / PKBH / XI / 2011,
An. Murtie, dkk.

Palangka Raya,

No NAMA RINCIAN TANDATANGAN

1 MURTIE 3 kl x Rp 50,000 = Rp 150,000 1 ………………………

2 DORSIASI 2 kl x Rp 50,000 = Rp 100,000 2 ………………………

3 YANSITA, Amd.Keb 2 kl x Rp 50,000 = Rp 100,000 3 ………………………

4 ANITA PURWITA SARI 2 kl x Rp 50,000 = Rp 100,000 4 ………………………

5 HJ. SITI ZUBAIDAH 1 kl x Rp 50,000 = Rp 50,000 5 ………………………

6 YATTIE, SKM 1 kl x Rp 50,000 = Rp 50,000 6 ………………………

7 ENILISA, Amd.Kep 1 kl x Rp 50,000 = Rp 50,000 7 ………………………

8 SYLVI RIANI APRILLITA 1 kl x Rp 50,000 = Rp 50,000 8 ………………………

9 DIANAWATY 1 kl x Rp 50,000 = Rp 50,000 9 ………………………

10 TURY WULANDARI, Amd.Kep 1 kl x Rp 50,000 = Rp 50,000 10 ………………………

Jumlah Rp 750,000

Kepala Puskesmas Bukit Hindu Pengelola Keuangan Puskesmas Bukit Hindu

dr. Rhizall Marhuarar Hutapea Sylvi Riani Aprillita

NIP. 19750118 200212 1 006 NIP. 19770429 200604 2 019

Setuju dibayar : Lunas dibayar :

An.Kuasa Pengguna Anggaran/ Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran,

drg. ANDJAR HARI PURNOMO, M.Mkes FERAE NATALINA, SKM

NIP. 19650910 199303 1 012 NIP. 19791202 200012 2 001

Mengetahui/Menyetujui :
Pengguna Anggaran
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PALANGKA RAYA

Dra. SUDARMINI, Apt

Pembina Tk. I
NIP. 19640427 199203 2 008
 Lampiran 53 Perdirjen Perbendaharaan

Nomor PER- 66/PB/2005

Tanggal 28 Desember 2005

KUITANSI/ BUKTI PEMBAYARAN

Tahun Anggaran : 2011
No. Bukti :
MAK : 521411
Tanggal :

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kota Palangka
Raya di Palangka Raya (024.03.145103)

Jumlah Uang :
Rp. 250.000,-

TERBILANG : ///////// Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah /////////

Untuk Pembayaran : Transport Petugas dalam rangka Pelaksanaan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) DT
dan TT Untuk Murid SD Kelas I, II dan III di wilayah Pustu Bukit Raya pada Tanggal 30
November 2011, sesuai Surat Tugas No : 548 / PKBH / XI / 2011, An. Bangun Simanulang,
Amd.Kep, dkk.

Palangka Raya,

No NAMA RINCIAN TANDATANGAN

1 BANGUN SIMANULANG, Amd.Kep 1 kl x Rp 50,000 = Rp 50,000 1 ………………………

2 ISMAWATI 1 kl x Rp 50,000 = Rp 50,000 2 ………………………

3 VRENI MARA LAWININE 1 kl x Rp 50,000 = Rp 50,000 3 ………………………

4 RISNA ERNI PASCALIANAE, Amd.Kep 1 kl x Rp 50,000 = Rp 50,000 4 ………………………

5 ENILISA, Amd.Kep 1 kl x Rp 50,000 = Rp 50,000 5 ………………………

Jumlah Rp 250,000

Kepala Puskesmas Bukit Hindu Pengelola Keuangan Puskesmas Bukit Hindu

dr. Rhizall Marhuarar Hutapea Sylvi Riani Aprillita

NIP. 19750118 200212 1 006 NIP. 19770429 200604 2 019

Setuju dibayar : Lunas dibayar :

An.Kuasa Pengguna Anggaran/ Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran,

drg. ANDJAR HARI PURNOMO, M.Mkes FERAE NATALINA, SKM

NIP. 19650910 199303 1 012 NIP. 19791202 200012 2 001

Mengetahui/Menyetujui :
Pengguna Anggaran
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PALANGKA RAYA

Dra. SUDARMINI, Apt

Pembina Tk. I
NIP. 19640427 199203 2 008
 Lampiran 53 Perdirjen Perbendaharaan

Nomor PER- 66/PB/2005

Tanggal 28 Desember 2005

KUITANSI/ BUKTI PEMBAYARAN

Tahun Anggaran : 2011
No. Bukti :
MAK : 521411
Tanggal :

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kota Palangka
Raya di Palangka Raya (024.03.145103)

Jumlah Uang :
Rp. 1.800.000,-

TERBILANG : ///////// Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah /////////

Untuk Pembayaran : Transport Petugas Puskesmas dalam rangka kegiatan pelaksanaan kelas ibu hamil tahap I
& tahap II Tahun 2011 An. Hawon F. Lion, SST, dkk pada bulan September 2011.
Berdasarkan Surat Tugas Kepala Puskesmas Bukit Hindu Nomor : 258a, 269a, 273a
September 2011 (Surat Tugas terlampir).

Palangka Raya,

No NAMA RINCIAN TANDATANGAN

1 HAWON F. LION, SST 3 hr x Rp 100,000 = Rp 300,000 1 ………………………

2 REYA SAMAD, AMd.Keb 3 hr x Rp 100,000 = Rp 300,000 2 ………………………

3 SYLVI RIANI APRILLITA 3 hr x Rp 100,000 = Rp 300,000 3 ………………………

4 EKA INDRAYANI 3 hr x Rp 100,000 = Rp 300,000 4 ………………………

5 ANITA PURWITASARI 3 hr x Rp 100,000 = Rp 300,000 5 ………………………

6 NI NENGAH 3 hr x Rp 100,000 = Rp 300,000 6 ………………………

Jumlah Rp 1,800,000

Kepala Puskesmas Bukit Hindu Pengelola Keuangan Puskesmas Bukit Hindu

dr. Rhizall Marhuarar Hutapea Sylvi Riani Aprillita

NIP. 19750118 200212 1 006 NIP. 19770429 200604 2 019

Setuju dibayar : Lunas dibayar :

An.Kuasa Pengguna Anggaran/ Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran,

drg. ANDJAR HARI PURNOMO, M.Mkes FERAE NATALINA, SKM

NIP. 19650910 199303 1 012 NIP. 19791202 200012 2 001

Mengetahui/Menyetujui :
Pengguna Anggaran
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PALANGKA RAYA

Dra. SUDARMINI, Apt

Pembina Tk. I
NIP. 19640427 199203 2 008