KASUS

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dosen Pembimbing : Ns. Netha Damayantie,M.Kep

Disusun Oleh :
Nama : Desmalinda Ramadhani
NIM : PO71200190071
Tingkat / Prodi : 2A /DIII Keperawatan

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI

PRODI DIII JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2019/2020
 KASUS

Ibu Y berusia 37 tahun, agama Islam, pekerjaan ibu rumah tangga, pendidikan terakhir SD,
berdomisili di Desa Betung Bedarah Timur RT 02 No.27 Kabupaten Tebo. Masuk RSD
Raden Mattaher Jambi pada tanggal 07 Juli 2016 pukul 14.00 dengan keluhan perut
membesar sejak 3 minggu yang talu dan bengkak pada kedun kaki dalam 2 minggu terakhir,
keadaan umum lemah. Klien dirawat di ruang perawatan penyakit dalam kelas III. Sumber
informasi berasal dari pasien dan keluarga.

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 08 Jull 2016 oleh perawat, dari hasil wawancara
dengan klien didapatkan data bahwa sejak sebulan yang lalu klien sering merasa mudah lelah
dan lermas, nafsu makan berkurang, perut terasa kembung, mual dan nyeri ulu hati; kemudian
setelah beberapa hari perut menjadi membesar dan disusul dengan terjadi pembengkakan
pada kedua kaki. Awalnya kien mengira penyakitnya hanya penyakit maag biasa saja,
sehingga klien hanya membeli obat maag di warung untuk menghilangkan keluhan sakitnya.
Namun, karena kondisinya semakin parah, seminggu yang lalu klien berobat ke RS di Tebo,
dan dirawat selama 4 hari, lalu klen dirujuk ke RSD Raden Mattaher Jambi. Klien
mengatakan selama ini tidak pernah menderita penyakit berat, biasanya kalau sakitpun hanya
berupa demam dan batuk-batuk saja, yang akan hilang setelah klien memakan obat yang ia
beli di warung. Klien tidak ada alergi terhadap apapun, dan tidak pemah menjalani operasi.

Saat ini klien tinggal dengan suaminya Bpk.AT yang berusia 45 tahun dan bekerja sebagai
petani. Pasien mempunyai 3 orang anak, yaitu Dono berusia 21 tahun, telah menikah dan
tinggal di Sungai Bahar, Deni berusia 19 tahun, telah menikah dan tinggal di Bangko; dan
Dina tahun masih sekolah SMP dan tinggal dengan klien. Orang tua dan mertua klien telah
meninggal dunia. Klien adalah anak ke-5 dari 8 bersaudara, sedangkan suaminya adalah anak
tunggal. Seingat klien, dalam keluarga besarnya tidak ada yang menderita penyakit yang
parah ataupun seperti yang klien derita saat ini.

Pasien mengatakan baru pertama kali dirawat di RS dan selama sakit selalu ditunggui oleh
suaminya. Klien mengatakan merasa asing dengan kondisi rumah sakit. Sejak masuk RS,
klien mengatakan tidak bisa tidur, karena klien merasa penyakitnya adalah penyakit yang
parah sehingga klien takut kalau dia tidur tidak akan bisa bangun lagi. Klien tampak gelisah,
ekspresi wajah menunjukkan kecemasan, tampak lemah dan pucat. Saat bicara, klien tampak
tangannya meremas-meremas sisi tempat. tidur, sekali-kali memegang tangan suaminya.
Klien menanyakan pada perawat, apakah penyakitnya dapat disembuhkan. Klien merasa
cemas kalau dia harus dirawat dalam waktu yang lama dan penyakitnya tidak bisa sembuh.
Karena klien pernah melihat tetangganya menderita penyakit seperti dirinya kemudian
dilakukan operasi, namun akhirnya meninggal dunia juga. Klien takut kalau hal itu juga
terjadi dengan dirinya.

Sebelum sakit, klien makan tiga kali sehari, 6-7 gelas perhari, BAK 5-6 kali/ 24 jan dan BAB
teratur tiap pagi hari. Kegiatan klien sehari-hari adalah seperti memasak, mencuci,
membersihkan rumah, dan sebagainya. Pola tidur teratur, yaitu tidur siang jam setiap habis
makan siang dan sholat dzuhur, dan tidur malam lebih kurang 6 jam, mulai pukul 22.00 -
04.00 WIB. Pola kebersihan diri; mandi 2 kali hari, menyikat gigi 2x/ hari, mencuci rambut
tiap 2 hari sekali, berganti pakaian 2x/ hari, memotong kuku 1x/ minggu.

Selama sakit, klien mengatakan frekuensi makan 1-2 kali sehari, porsi yang disediakan hanya
dimakan 1/2 bagian saja Klien mengatakan saat ini tidak boleh memakan makanan yang
mengandung garam. Dit yang diberikan dari RS adalah dit bubur rendah garam. "Saya merasa
tidak ada selera makan, selain itu saya juga takut untuk makan banyak dan minum banyak
karena takut perut saya akan bertambah besar". Minum 1-2 gelas/ hari. "Perut saya juga
masih terasa mual. Klien tidak ada kesulitan dalam mengunyah dan menelan, Pasien BÁK 2-
3 kali sehari, lebih kurang 400 ca hari. BAB belum pernah dari sejak klien masuk RS di
Jambi.

Suami klien mengatakan bahwa sebelumnya klien adalah orang yang ceria dan senang
berbicara dengan orang lain, tetapi sejak sakit menjadi pendiam dan banyak melamun. "Saya
selalu berusaha untuk menghiburnya dan mengajaknya bicara agar dia tidak terLalu
memikirkan penyakitnya. Saya juga telah meminta kepada anak dan keluarga saya lain untuk
datang kesini agar istri saya tidak sedih terus. InsyaAllah nanti sore mereka akan datang,"
kata suami klien. Selama sakit, klien tetap melaksanakan ibadah sholat dan berdoa, walaupun
hanya sambil berbaring.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan data-data sebagai berikut:

Tekanan darah 130/80 mmHg, denyut nadi teratur 90x/menit, suhu tubuh 36,8°C dan
permafasan 28x/menit. Penampilan klien tampak bersih dan rapih. Kesadaran composmentis
GCS E4 M6 V5, TB + 150 cm dan BB 45 kg. Struktur kepala simetris, rambut lurus berwama
hitam, distribusi merata, rambut bersih dan tidak berbau, kulit kepala tidak ada ketombe, kutu
ataupun lesi, klien tidak mengeluhkan sakit kepala. Klien dapat membaca tulisan di koran
dengan baik tanpa menggunakan kacamata, konjungtiva tampak pucat, sklera tampak ikterik,
kedua pupil isokor. Klien tidak ada gangguan pada penglihatan, pendengaran, dan
penciuman, Gigi masih lengkap, tidak kotor, tidak berbau, klien dapat membedakan rasa kopi
dan gula, lidah bersih, tidak ada lesi pada gusi dan membran mukosa mulut yang lain.

Struktur dada simetris kiri dan kanan, kualitas nafas cepat dan dangkal, bunyi nafas vesikuler,
klien tidak ada batuk dan sputum. Bunyi jantung normal, S1 terdengar lebih jelas dari S2
daerah apeks jantung. Perut tampak membuncit, lingkar abdomen 114 cm, tidak ada lesi dan
tidak ada nyeri, kulit abdomen tampak kering. Bising usus 5 x/menit. Pada tangan klien
terpasang infus. Kedua kaki tampak bengkak. Kekuatan otot dextra 4/3 dan sinistra 4/3.

Hasil pemeriksaan penunjang pada tanggal 8 Juli 2016 menunjukkan bahwa protein total 6,2
g/dt; albumin 2,5 g/di; gula darah sewaktu 431mg/dl; hasil USG ascites (+) dan
hepatomegali, Program pengobatan yang diberikan pada klien antara lain: IVFD NaCI 15
tetes/ menit macrodrip dan Human Albumin 12 ietes/ menit, Ranitidin 1 ampul 12 jam,
Furosemid 1 ampul/ 12 jam, Curcuma 3 x 1 tablet hari, Metformin 3 x 1 tablet/ hari,
Glibenclamide 1 tab % jam sebelum makan.

PERTANYAAN :

1. Buatlah analisis data dari kasus diatas.

2. Rumuskan dan dokumentasikan diagnosa keperawatan berdasarkan data-data pada
kasus diatas (sesuai SDKI)
3. Susunlah rencana tindakan keperawatan (tujuan, kriteria hasil, intervensi dan rasional)
dari setiap diagnosa keperawatan yang saudara rumuskan dan dokumentasikan pada
format perencanaan keperawatan.(sesuai SLKI dan SIKI)
4. Dokumentasikan implementasi dari rencana tindakan keperawatan yang telah saudara
susun.
5. Dokumentasikan evaluasi dari pelaksanaan tindakan keperawatan
 FORMAT PENGKAJIAN DATA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Register :-
Ruang : Perawatan penyakit dalam kelas III
Tanggal/jam MRS : 07 Juli 2016 pukul 14.00
Tanggal Pengkajian : 08 Jull 2016
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.Y
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : Pendidikan terakhir SD
Pekerjaan : IRT ( Ibu Rumah Tangga )
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal masuk RS : 07 Juli 2016
Alamat : Desa Betung Berdarah Timur, RT.02 No.27 Kab. Tebo
II. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama :
Perut membesar dan bengkak pada kedua kaki
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Ny. Y berusia 37 tahun masuk ke RSD Raden Mattaher Jambi pada tanggal 07 Juli
2016 dengan keluhan perut membesar sejak 3 minggu yang lalu dan bengkak pada
kedua kaki dalam 2 minggu terakhir. Sejak sebulan yang lalu Klien sering merasa
mudah lelah dan cemas, nafsu makan berkurang, perut terasa kembung, mual dan
nyeri ulu hati, kemudian setelah beberapa hari perut menjadi membesar dan disusul
dengan terjadi pembengkakan pada kedua kaki,
c. Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada riwayat penyakit berat
d. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada
III. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
- Lemah dan gelisah
Klien tampak bersih dan rapi
b. Kesadaran
- Composmentis
GCS E4 M6 V5
c. Vital sign
- TD: 130/80 mmHg
- Nadi 90x/menit
- Suhu tubuh 36,8 derajat celcius
- Pernafasan 28x/menit.
d. Pemeriksaan heat to heat
- Kepala : Struktur kepala simetris, rambut lurus berwarna hitam, distribusi merata,
rambut bersih dan tidak berbau, kulit kepala tidak ada ketomber,kutu ataupun lesi,
klien tidak mengeluh sakit kepala.
- Mata : konjungtiva tampak pucat, sklera tampak ikterik, kedua pupil isotor, tidak ada
gangguan penglihatan
- Telinga : tidak ada gangguan pendengaran
- Hidung : tidak ada gangguan penciuman
- Mulut : gigi lengkap, tidak kotor, tidak berbau, lidah bersih, tidak ada lesi pada gusi
dan membran mukosa mulut yang lain.
- Dada/Thorax : Struktur dada simetris kiri dan kanan, kualitas nafas cepat dan dangkal,
bunyi nafas vesikuler, klien tidak ada batuk dan sputum. Bunyi jantung normal, S1
terdengar lebih jelas dari S2 daerah apeks jantung
- Abdomen :perut tampak membuncit, lingkar abdomen 114, tidak ada lesi dan nyeri,
kulit abdomen tampak kering, bising usus 5x/menit
- Extremitas : terpasang infus di tangan klien.
e. Pemeriksaan Penunjang
- BB 45 kg, TB 150 cm
- Protein total 6,2 g/dl
- Albumin 2,5 g/dl
- Gula darah 431 mg/dl
- Hasil USG ascites (+) dan hepatomegali
IV. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
a. Nutrisi
Di rumah : Klien makan tiga kali sehari, 6-7 gelas perhari
Di rumah sakit : klien mengatakan frekuensi makan 1-2 kali sehari, porsi yang
disediakan hanya dimakan 1/2 bagian saja Klien mengatakan saat ini tidak boleh
memakan makanan yang mengandung garam. Dit yang diberikan dari RS adalah dit
bubur rendah garam. "Saya merasa tidak ada selera makan, selain itu saya juga takut
untuk makan banyak dan minum banyak karena takut perut saya akan bertambah
besar". Minum 1-2 gelas/ hari.
b. Eliminasi
Di rumah : BAK 5-6 kali/ 24 jan dan BAB teratur tiap pagi hari.
Di rumah sakit : Pasien BÁK 2-3 kali sehari, lebih kurang 400 ca hari. BAB belum
pernah dari sejak klien masuk RS di Jambi.
c. Istirahat dan Tidur
Di rumah : Pola tidur teratur, yaitu tidur siang jam setiap habis makan siang dan
sholat dzuhur, dan tidur malam lebih kurang 6 jam, mulai pukul 22.00 - 04.00 WIB.
Di rumah sakit : Sejak masuk RS, klien mengatakan tidak bisa tidur, karena klien
merasa penyakitnya adalah penyakit yang parah sehingga klien takut kalau dia tidur
tidak akan bisa bangun lagi.
d. Aktivitas fisik
Di rumah : Sebelum sakit, Kegiatan klien sehari-hari adalah seperti memasak,
mencuci, membersihkan rumah, dan sebagainya.
Di rumah sakit : Kegiatan aktivitas selama di rumah sakit hanya berbaring saja di atas
tempat tidur dan dibantu oleh keluarga dan perawat karena ada pembengkakan pada
kedua kaki oasien
e. Personal Hygiene
Di rumah : Pola kebersihan diri; mandi 2 kali hari, menyikat gigi 2x/ hari, mencuci
rambut tiap 2 hari sekali, berganti pakaian 2x/ hari, memotong kuku 1x/ minggu.
Di rumah sakit : Kegiatan perawatan dirinya selama dirumah sakit terbatas, hanya
berbaring saja di atas tempat tidur, dibantu oleh suaminya/keluarga dan perawat
V. DATA PSIKOSOSIAL
a. Status Emosi
Klien tampak gelisah, ekspresi wajah menunjukkan kecemasan, ketakutan
b. Konsep Diri
Body image : Pasien mengetahui bahwa dirinya sedang sakit dan membutuhkan
pengobatan agar penyakitnya dapat disembuhkan
c. Interaksi Sosial
Sebelum sakit, klien adalah orang yang ceria dan senang berbicara dengan orang lain,
tetapi sejak sakit menjadi pendiam dan banyak melamun. "Saya selalu berusaha untuk
menghiburnya dan mengajaknya bicara agar dia tidak terlalu memikirkan
penyakitnya”
d. Spritual
Pasien beragama islam, selama sakit, klien tetap melaksanakan ibadah sholat dan
berdoa, walaupun hanya sambil berbaring

VI. TERAPI DAN PELAKSANAAN

Program pengobatan yang diberikan pada klien antara lain:

- IVFD NaCI 15 tetes/ menit macrodrip

- Human Albumin 12 ietes/ menit
- Ranitidin 1 ampul 12 jam
- Furosemid 1 ampul/ 12 jam
- Curcuma 3 x 1 tablet hari
- Metformin 3 x 1 tablet/ hari
- Glibenclamide 1 tab % jam sebelum makan.
 ANALISIS DATA

N Syimptom Etiologi Problem

O
1 Data Subyektif Ascites, edema Kelebihan volume
- Pasien menyatakan perut cairan
terasa kembung dan nyeri ulu
hati
- Kemudian beberapa hari
perut menjadi membesar dan
disusul dengan terjadi
pembengkakan pada kedua
kaki
Data Obyektif
- sklera tampak ikterik,
- Perut tampak membuncit,
- lingkar abdomen 114 cm,
- kulit abdomen tampak
kering,
- Bising usus 5 x/menit,
- Kedua kaki tampak bengkak,
- protein total 6,2 g/dl, hasil
USG ascites (+) dan
hepatomegali, Furosemid 2 x
1 ampul/ hari,
- Curcuma 3 x 1 tablet/ hari,
- Human Albumin 12 tetes/
menit,
- kualitas nafas cepat dan
dangkal,
- bunyi nafas vesikuler,
- Bunyi jantung normal, S1
terdengar lebih jelas dari S2
di daerah apeks jantung.
2 Data Subyektif perubahan dalam Ansietas
- Klien mengatakan tidak bisa status kesehatan,
tidur, Kurang pengetahuan
- “saya juga takut untuk makan tentang penyakit,
banyak dan minum banyak menyatakan masalah
karena takut perut saya akan tentang perubahan
bertambah besar” kejadian hidup
- Klien menanyakan kepada
perawat, apakah penyakitnya
bisa disembuhkan
- Suami klien mengatakan
sebelumnya klien adalah
orang yang ceria dan senang
berbicara dengan orang lain,
tetapi sejak sakit menjadi
pendiam dan banyak
melamun
Data Obyektif
- Klien tampak gelisah,
- Ekspresi wajah menunjukkan
kecemasan, tampak lemah
dan pucat,
- Saat bicara, klien tampak
tangannya meremas-meremas
sisi tempat tidur, sekali-kali
memegang tangan suaminya.
- Klien merasa cemas kalau dia
harus dirawat dalam waktu
yang lama dan penyakitnya
tidak bisa sembuh.
3 Data Subyektif intoleransi aktivitas Hambatan mobilitas
- Klien mengatakan sering fisik
merasa mudah lelah dan
lermas,
 Data Obyektif
- Klien tampak lemah dan
pucat,
- Aktifitas klien selama di RS
hanya berbaring di tempat
tidur,
- Semua aktifitas seperti
makan, minum, BAK, mandi
(hanya dilap saja), menyikat
gigi dan berpakaian
dilakukan diatas tempat tidur
dengan dibantu oleh
suaminya,
- klien tetap melaksanakan
ibadah sholat dan berdoa,
walaupun hanya sambil
berbaring,
- Kedua kaki tampak bengkak.
Kekuatan otot dextra 4/3 dan
sinistra 4/3.
4 Data Data Subjektif Gangguan Ketidakseimbangan
- Sejak sebulan yang lalu klien keseimbangan insulin, nutrisi kurang dari
sering merasa mudah lelah makanan dan aktivitas kebutuhan tubuh
dan lemas, jaringan
- Klien mengatakan nafsu
makan berkurang, mual, dan
tidak ada selera makan
- Selama sakit, klien
mengatakan frekuensi makan
1-2 kali sehari, porsi yang
disediakan hanya dimakan ¼
bagian saja.
- Klien mengatakan saat ini
tidak boleh memakan
 makanan yang mengandung
garam. Diit yang diberikan
dari RS adalah diit bubur
rendah garam.
- Klien mengatakan BAB
belum pernah sejak masuk
RSD
Data Objektif
- Klien tampak lemah dan
pucat,
- konjunctiva pucat,
- gula darah sewaktu
431mg/dl;
- Glibenclamide 1- 0 – 0 ½
jam sebelum makan.,
- Glibenclamide 1- 0 – 0 ½
jam sebelum makan,
Metformin 3 x 1 tablet/ hari,

Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan b.d Ascites, edema d.d perut kembung dan nyeri ulu hati,
perut membuncit, pembengkakan pada kedua kaki, kualitas nafas cepat dan dangkal,
bunyi hasil USG ascites (+) dan hepatomegali.
2. Ansietas b.d perubahan dalam status kesehatan, kurang pengetahuan tentang
penyakit , menyatakan masalah tentang perubahan kejadian hidup d.d tampak
gelisah,ekspresi wajah menunjukkan kecemasan, tampak lemah dan pucat,klien
bertanya apakah penyakitnya bisa disembuhkan
3. Hambatan mobilitas fisik b.d intoleransi aktivitas d.d mudah lelah dan lemas, aktivitas
hanya berbaring di tempat tidur, kedua kaki tampak bengkak, semua aktifitas seperti
makan, minum, BAK, mandi (hanya dilap saja), menyikat gigi dan berpakaian
dilakukan diatas tempat tidur
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan keseimbangan
insulin, makanan dan aktivitas jaringan d.d mudah lelah dan lemas, nafsu makan
 berkurang, mual, tidak ada selera makan, frekuensi makan 1-2 kali sehari, porsi
dimakan ¼ bagian, tidak boleh memakan makanan yang mengandung garam,
konjunctiva pucat, gula darah sewaktu 431mg/dl

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosis Kep Tujuan Dan Kriteria Intervensi Rasional

Hasil
1. Kelebihan volume Setelah dilakukan - Monitor vital sign dan - Tanda vital dalam
cairan b.d Ascites, tindakan keperawatan CVP batas normal,
edema d.d perut selama 1x 24 - Monitor indikasi peningkatan CVT
kembung dan nyeri jam maka tidak muncul retensi/ kelebihan biasanya berhubungan
ulu hati, perut edema, ascites dengan cairan (edema) dengan kelebihan
membuncit, kriteria hasil : - Kaji lokasi dan luas volume cairan
pembengkakan pada - Tanda vital dalam edema - Membantu
kedua kaki, kualitas rentang normal dan - Ukur masukan dan menghindari periode
nafas cepat dan terbebas dari edema, haluaran, catat tanpa cairan
dangkal, bunyi hasil ascites keseimbangan positif kelebihan cairan
USG ascites (+) dan - Menunjukkan volume - Auskultasi paru, catat - Membantu dalam
hepatomegali. caira stabil dengan penurunan/ tidak mengidentifikasikan
keseimbangan adanya bunyi napas lokasi edema
pemasukan dan dan terjadi bunyi - Menunjukkan status
pengeluaran tambahan volume sirkulasi
- Bunyi nafas bersih - Dorong untuk tirang - Peningkatan kongesti
baring bila ada asites pulmonal dapat
- Awasi albumin serum mengakibatkan
dan elektrolit konsulidasi, gangguan
pertukaran gas, dan
komplikasi
- Dapat meningkatkan
posisi rekumben untuk
diuresis
 - Penurunan albumin
serum mempengaruhi
tekanan osmotik koloid
plasma,
mengakibatkan edema.
2. Ansietas b.d Setelah dilakukan - Kaji tingkat insietas - Identifikasi masalah
perubahan dalam tindakan keperawatan dan diskusikan dan meningkatkan
status kesehatan, selama 1x 24 jam maka penyebabnya kemampuan individu
kurang pengetahuan mampu mengontrol diri, - Gunakan pendekatan untuk menghadapinya
tentang penyakit, menunjukkan yang menenangkan dengan realistis
menyatakan masalah peningkatan untuk memberikan - Membuat hubungan
tentang perubahan pemahaman/pengetahuan keamanan dan terapeutik
kejadian hidup d.d tentang perawatan mengurangi rasa takut - Tunjukkan sikap
tampak penyakitnya dengan - Dengarkan dengan empati
gelisah,ekspresi wajah kriteria hasil : penuh perhatian - Agar pasien merasa
menunjukkan - Klien mampu - Dorong pasien untuk diterima
kecemasan, tampak mengidentifikasi dan mengungkapkan - Edukasi pada klien
lemah dan pucat,klien mengungkapkan perasaan, ketakutan, bermanfat dalam
bertanya apakah gejala cemas persepsi proses perawatanya
penyakitnya bisa - Postur tubuh, - Intruksikan pasien - Belajar cara untuk
disembuhkan, ekspresi wajah, dan menggunakan teknik rileks dapat
menyatakan masalah tingkat aktivitas relaksasi menurunkan rasa takut
tentang perubahan menunjukkan - Memberikan edukasi dan insietas
kejadian hidup kurangnya mengenai perawatan - Agar pasien lebih
kecemasan penyakitnya tenang
- Mampu tentang - Kolaborasi:
pemahaman Berikan obat apabila
penyakitnya pasien tidak mampu
- Tingkat persepsi mengendalikan dirinya
positif tentang status
kesehatan dan status
hidup individu
- Untuk mengetahui
3. Setelah dilakukan - Monitoring vital sign tingkat kemampuan
 tindakan keperawatan sebelum/sesudah dalam berktivitas dan
Hambatan mobilitas selama 1x 24 jam maka latihan dan lihat respon mecegah terjadinya
fisik b.d intoleransi bisa beraktivitas lagi klien saat latihan kelelahan
aktivitas d.d mudah dengan kriteria hasil : - Kaji kemampuan klien - Untuk mengetahui
lelah dan lemas, - Pasien mampu dalam memenuhi rawat peningkatan dalam
aktivitas hanya melakukan aktivitas diri rawat diri
berbaring di tempat sehari-hari secara - Evaluasi motivasi dan - Agar dapat
tidur, kedua kaki mandiri keinginan untuk melaksanakan aktivitas
tampak bengkak, - Mengerti tujuan dari meningkatkan aktivitas dan memenuhi
semua aktifitas seperti peningkatan - Berikan alat bantu jika kebutuhannya
makan, minum, BAK, mobilitas klien memerlukan - Untuk memudahkan
mandi (hanya dilap - Klien mampu melakukan aktivitas
saja), menyikat gigi berpatisipasi dalam
dan berpakaian perawatan diri tanpa
dilakukan diatas bantuan atau dengan
tempat tidur bantuan tanpa
menunjukkan
kelelahan.
4. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan - Kaji nutrisi dan - Untuk mengetahui
nutrisi kurang dari tindakan keperawatan kebiasaan makanan tentang keadaan dan
kebutuhan tubuh b.d selama 1x 24 jam maka - Yakinkan diet yang kebutuhan nutrisi
gangguan diharapkan kebutuhan dimakan mengandung pasien sehingga dapat
keseimbangan insulin, nutrisi pasien tercukupi tinggi serat untuk diberikan tindakan dan
makanan dan aktivitas dengan kriteria hasil: mencegah konstipasi pengaturan diet yang
jaringan d.d mudah - Mampu - Kolaborasi dengan ahli adekuat
lelah dan lemas, nafsu mengidentifikasi gizi untuk penyediaan - Mengetahui klien
makan berkurang, kebutuhan nutrisi nutrisi terpilih sesuai melaksanakan program
mual, tidak ada selera - Tidak terjadi kebutuhan klien diet yang benar
makan, frekuensi penurunan berat - Monitor adanya - Pemberian diet yang
makan 1-2 kali sehari, badan yang berarti penurunan berat badan sesuai dapat mencegah
porsi dimakan ¼ - BAB stabil komplikasi terjadinya
bagian, tidak boleh hipoglikemia/
memakan makanan hiperglipemia
yang mengandung - Mengetahui
garam, konjunctiva perkembangan berat
pucat, gula darah badan pasien
sewaktu 431mg/dl

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NAMA PASIEN : Ny. Y

UMUR : 37 Tahun
NO. REGISTER :-

HARI/ JAM DIAGNOSIS IMPLEMENTASI CATATAN PE

TANGGA KEPERAWATAN PERKEMBANGAN
L
Sabtu 05 08.00 Kelebihan volume - Memonitor vital sign S : pasien mengatakan
September cairan b.d Ascites,
dan CVP nyeri ulu hati
2020 edema
08.15 - Mengukur masukan dan berkurang,
haluaran, catat O : Perut klien mulai
keseimbangan positif mengempis dan
08.30
- Mengauskultasi paru, pembengkakan pada
catat penurunan/ tidak kedua mulai
adanya bunyi napas dan berkurang, pernafasan
terjadi bunyi tambahan kembali normal,
- Mendorong untuk tirang Td : 120/80 mmhg
09.00
baring bila ada asites N : 80x permenit
- Mengawasi albumin S : 35,4° c
11.00
serum dan elektrolit
Rr : 20x Permenit
A : masalah teratasi
sebagian
P : intervensi
dilanjutkan
Sabtu 06 08.15 Ansietas b.d - Mengkaji tingkat S : pasien
September perubahan dalam
insietas dan diskusikan mengatakan sudah
2020 status kesehatan,
kurang pengetahuan penyebabnya mulai membaik, tidak
tentang penyakit,
- Menggunakan cemas lagi dan
menyatakan masalah
09.00 tentang perubahan pendekatan yang kembali ceria
 kejadian hidup menenangkan untuk O : klien tampak lebih
memberikan keamanan tenang dan
dan mengurangi rasa terbuka,tidak takut
takut lagi dengan
- Mendengarkan dengan penyakitnya, ekspresi
penuh perhatian wajah senang
09.15
- Mendorong pasien untuk TTV dalam batas
mengungkapkan normal
09.30
perasaan, ketakutan, Td : 120/80 mmhg
persepsi N : 80x permenit
- Menginstruksikan S : 35,4° c
10.30
pasien menggunakan Rr : 20x Permenit
teknik relaksasi A : masalah teratasi
- Memberikan edukasi P : intervensi di
13.00 mengenai perawatan hentikan
penyakitnya
- Kolaborasi:
Memberikan obat
13.30
apabila pasien tidak
mampu mengendalikan
dirinya

Sabtu 07 08.30 Hambatan mobilitas - Memonitoring vital sign S : pasien mengatakan

September fisik b.d intoleransi
sebelum/sesudah latihan sudah merasa tenang
2020 aktivitas
dan lihat respon klien dan mulai bisa tidur
saat latihan kembali
09.00 - Mengkaji kemampuan O : Masih ada
klien dalam memenuhi pembengkakan pada
rawat diri kedua kaki pasien
- Mengevaluasi motivasi Td : 120/80 mmhg
09.15
dan keinginan untuk N : 80x permenit
meningkatkan aktivitas S : 35,4° c
- Memberikan alat bantu Rr : 20x Permenit
 10.00 jika klien memerlukan A : masalah teratasi
sebagian
P : intervensi
dilanjutkan

Sabtu 08 08.00 Ketidakseimbangan - Mengkaji nutrisi dan S : pasien mengatakan

September nutrisi kurang dari
kebiasaan makanan sudah lebih baik, tidak
2020 kebutuhan tubuh b.d
08.15 gangguan - Meyakinkan diet yang ada mual, sudah nafsu
keseimbangan insulin,
dimakan mengandung makan dan sudah bisa
makanan dan aktivitas
jaringan tinggi serat untuk BAB ( BAB stabil )
mencegah konstipasi O : Klien tampak
09.00 - Berkolaborasi dengan bugar dan sehat, mulai
ahli gizi untuk makan secara teratur
penyediaan nutrisi Td : 120/80 mmhg
terpilih sesuai kebutuhan N : 80x permenit
klien S : 35,4° c
- Memonitor adanya Rr : 20x Permenit
09.30
penurunan berat badan A : masalah teratasi
P : intervensi
dihentikan