Laporan Kasus Kelompok

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA :

- Ariyati Ningsih, S.Ked NIM 1608438314
- Widya Putri, S.Ked NIM 1608437725
- Nur Khairani Putri, S.ked NIM 1808436250
- Jeanike defrawati, S.Ked NIM 1808436162
- Elsi Srihasti Wahyuni, S.Ked NIM 1808436199
- Atya Nasmah, S.Ked NIM 1808436247
- Puteri Maharani, S.Ked NIM 1808436255
- Annisa Bella Friska, S.Ked NIM 1808436226

NAMA PASIEN : Ny. N PEND : SMA

UMUR : 57 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : Melayu
PEKERJAAN : IRT NO RM RSAA : 01025783
ALAMAT : Inhu TANGGAL : 03-10-2019
STATUS : Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Bercak kemerahan dan gelembung berisi cairan terasa nyeri pada daerah lengan kanan
atas dan payudara kanan sejak 4 hari yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Sejak 4 hari yang lalu pasien mengeluhkan timbul bercak kemerahan dan
gelembung yang berisi cairan berwarna bening pada lengan kanan atas. Muncul secara
berkelompok dengan ukuran yang bervariasi. Kulit disekitar gelembung berwarna
kemerahan. Keluhan disertai dengan rasa nyeri, panas dan tidak gatal. Awalnya muncul
bercak berwarna kemerahan yang lama kelamaan menjadi gelembung secara
berkelompok. Kemudian bercak kemerahan dan gelembung muncul di payudara kanan.
Pasien sering mengoleskan balsem kebagian bercak dan gelembung. Tidak ada bercak

1
dan gelembung muncul pada mulut dan kemaluan. Pasien tidak ada iritasi kerena sabun
dan lotion.
7 hari yang lalu pasien mengeluhkan demam yang tidak terlalu tinggi serta
sendi-sendi terasa nyeri. Tidak ada keluhan digigit serangga disekitar daerah yang
muncul gelembung. Pasien belum pernah berobat sebelumnya dan tidak sedang
mengkonsumsi obat-obatan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

- Pasien belum pernah menderita penyakit kulit sebelumnya.
- Riwayat cacar air (+).
- Riwayat diabetes mellitus disangkal.
- Riwayat HIV/AIDS disangkal.
- Riwayat keganasan disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.

RIWAYAT KEBIASAAN DAN PEKERJAAN :

- Pasien seorang IRT.

RIWAYAT PENGOBATAN :
- Pasien belum pernah berobat ke dokter.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi : Baik
TD : 130/85 mmhg
Nadi : 72x/menit
Suhu : 37,30 C
Napas : 18x/ Menit
Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan

2
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS
( Lokasi – Efloresensi - Penyebaran )
Lokasi : Regio brachii dekstra, mamae dekstra, dan thoraks posterior dekstra
sesuai dermatom T2
Efloresensi : Vesikel berkelompok (+) di atas dasar makula eritema, krusta (-), erosi (-),
pustul (-), koleret (+).
Penyebaran : Dermatom

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT (Raba-Nyeri-Suhu) : Tidak dilakukan

3
KELAINAN SELAPUT/MUKOSA : Tidak ada kelainan
KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan
KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJAR LIMFE (REGIONAL) : Tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH -Rutin
Tidak dilakukan
-Khusus
URIN -Rutin
Tidak dilakukan
-Khusus
FESES -Rutin
Tidak dilakukan
-Khusus

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung Tidak dilakukan
Pewarnaan KOH Tidak dilakukan
Pewarnaan Gram Tidak dilakukan
Pewarnaan Giemsa Tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGI
Tes Serologi VDRL -Kualitatif
Tidak dilakukan
-Kuantitatif
Tes Serologi TPHA -Kualitatif
Tidak dilakukan
-Kuantitatif
Tes Serologi Lain Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan Tzank Test

RESUME :
Pasien N, Perempuan, usia 57 tahun, datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD
Arifin Achmad dengan keluhan utama bercak kemerahandan gelembung berisi cairan
terasa nyeri pada daerah lengan kanan atas dan payudara kanan sejak 4 hari yang lalu.
Awalnya muncul bercak berwarna kemerahan yang lama kelamaan menjadi gelembung
secara berkelompok. Pasien sering mengoleskan balsem ke bagian bercak dan

4
gelembung. 7 hari yang lalu pasien mengeluhkan demam yang tidak terlalu tinggi serta
sendi-sendi terasa nyeri. Dari pemeriksaaan dermatologi pada regio brachii dekstra,
mamae dekstra, dan thoraks posterior dekstra sesuai dermatom T2 didapatkan vesikel
berkelompok (+) di atas dasar makula eritema dan koleret (+) dengan penyebaran
dermatom.

DIAGNOSIS BANDING :
- Herpes zoster
- Dermatitis venenata
- Dermatitis kontak iritan

DIAGNOSIS : Herpes Zoster Thorakalis Dextra

TERAPI :

 UMUM :
- Memberi tahu pasien tentang penyebab, pencegahan penyakit serta cara
pengobatan dan lama pengobatan.
- Istirahat yang cukup dan jaga kesehatan
- Jaga agar gelembung tidak pecah, jangan digaruk
- Jaga agar lokasi tersebut tetap kering dan bersih
- Kontrol ulang untuk melihat hasil pengobatan setelah obat habis.

 KHUSUS :
SISTEMIK : - Asiklovir tablet 5 x 800 mg selama 7 hari
- Asam mefenamat tablet 3 x 500 mg
- Paracetamol tablet 3 x 500 mg bila demam

LOKAL : - Salisil talk 2% 3 x 1 perhari

 TINDAKAN : -

PROGNOSIS :

5
 - QUO AD SANAM : Bonam
- QUO AD VITAM : Bonam
- QUO AD KOSMETIKUM : Dubia

Dokter : dr. Dokter Muda

SIP/STR : 03/X/2019
Alamat : Jl.Diponegoro
Hp : 08527875256

Pekanbaru, 03-10-2019

R/ Asiklovir tab 400 mg No. LXX

S. 5 d.d 2 tab p.c

R/ Asam mefenamat tab 500 mg No. XXI

S. 3 d.d 1 tab p.c

R/ Paracetamol tab 500 mg No. XV

S. 3 d.d 1 tab prn.

R/ Salisil talk 2% 60 g flash No. II

S. u.e (pagi, siang, malam)

Pro : Ny.N
Umur : 57 tahun