Laporan Kasus Perseorangan

dr.Dwi Astuti Candrakirana, Sp.KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
PSPD UNIVERSITAS ABDURRAB
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Elza Astri Safitri (09101019)

NAMA PASIEN : Ny. K PENDIDIKAN : SMP

UMUR/TGL LAHIR : 50 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : Melayu
PEKERJAAN : Cleaning Service NO RM RSAA : -
ALAMAT : Pekanbaru TANGGAL : 20-01-2014

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Kedua telapak kaki mengalami penebalan dan pecah-pecah.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

- Sejak 1 tahun yang lalu kedua telapak kaki pasien mengalami penebalan. Penebalan
terdapat pada bagian depan telapak kaki dan tumit. Penebalan berwarna kekuningan dan
permukaannya kasar.
- Menurut pasien awalnya yang muncul hanya berupa penebalan saja pada kedua telapak
kaki, namun 3 bulan terakhir ini tumit nya pecah-pecah berupa garis-garis hitam seperti
tumitnya merekah dan perih jika terkena deterjen atau sabun. Pasien juga mengeluhkan
nyeri pada kaki jika terlalu banyak berjalan atau berdiri terlalu lama.
- Pasien mengaku kakinya sering basah dan lembab.
- Keluhan yang serupa pada kedua telapak tangan tidak ada.
- Riwayat mengobati keluhan sebelumnya disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

- Tidak pernah menderita keluhan yang sama sebelumnya.
- Riwayat menderita gatal-gatal, alergi, atau penyakit jamur dalam waktu lama pada daerah
kaki disangkal.

1
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Tidak ada anggota keluarga pasien menderita penyakit yang sama.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi : Baik
Pemeriksaan Thorak : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak dilakukan

STATUS DERMATOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
Lokasi : regio plantaris dextra et sinistra
Efloresensi : hiperkeratosis (+), striae hiperpigmentasi (+), fisura (+), hiperhidrosis (+)
Penyebaran : regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT : Tidak dilakukan
TES LAIN : Tidak dilakukan
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak ada kelainan
KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan
KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJER LYMFE : Tidak ada pembesaran getah bening

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb………. Leuko……… Eri............... LED................. Dift…………..
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

2
 PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan

Pewarnaan dengan KOH 10% : tidak dilakukan

Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan

Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan

Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN ANJURAN : histopatologik

RESUME :
Ny.K ,50 tahun, sejak 1 tahun yang lalu kedua telapak kakinya mengalami penebalan.
Penebalan terdapat pada bagian depan telapak kaki dan tumit. Penebalan berwarna kekuningan
dan permukaannya kasar. Awalnya yang muncul hanya berupa penebalan saja pada kedua
telapak kaki, namun 3 bulan terakhir ini tumit nya pecah-pecah berupa garis-garis hitam seperti
tumitnya merekah dan perih jika terkena deterjen atau sabun. Pasien juga mengeluhkan nyeri
pada kaki jika terlalu banyak berjalan atau berdiri terlalu lama. Pasien mengaku kakinya sering
basah dan lembab.
Dari pemeriksaan dermatologi didapatkan pada regio plantaris dextra et sinistra
hiperkeratosis (+), striae hiperpigmentasi (+), fisura (+), hiperhidrosis (+).

DIAGNOSIS BANDING:
- Keratoderma palmoplantar
- Tinea pedis
- Dermatitis kontak iritan ringan kronis

3
DIAGNOSIS:
Keratoderma palmoplantar

TERAPI
 UMUM :
- Menjaga kebersihan dan kelembaban kaki
- Memakai alas kaki yang nyaman dan tidak keras

 KHUSUS :
- LOKAL
Asam Salisil 5% + vaselin dipakai setiap malam hari

TINDAKAN : Tidak dilakukan

PROGNOSIS :
 QUO AD SANAM : Bonam
 QUO AD VITAM : Bonam
 QUO AD KOSMETIKUM : Bonam

Dokter : dr.Elza Astri Safitri

SIP/STR: 07/XX/2013
Alamat : Jl. Anggrek no.5
Hp : 081268490923
Pekanbaru, 20-01-2014

R/ Asam Salisil 5%
Vaseline
m.f ung No.I
S u.e pada malam hari

Pro : Ny. K
Umur : 50 tahun