Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktek Dokter/Dokter Gigi/Dokter Spesialis (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan pelayanan Perijinan Satu Pintu
Kabupaten Minahasa Utara
di –
Airmadidi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : dr. Intan Putri Rossie Sompie
Alamat : Lingkungan I Airmadidi Atas
Tempat , tanggal lahir : Kembuan, 24 Juni 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2020
Nomor STR :7121100121225216
Nomor Rekomendasi OP :
NPA IDI :207596
No Tlp/HP :085964346959

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat praktik yang
ke-1 dengan alamat di Puskesmas Mubune, Desa Mubune, Kec. Likupang Barat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan
sebagai tempat praktiknya;
3. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
4. Pas foto berwarna 4 X 6 sebanyak 1 (satu) lembar dan 3 X 4 sebanyak 1 (satu) lembar;
5. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/ fasilitas lainnya secara purna waktu;
6. Denah lokasi;
7. Fotocopy ijasah legalisir dan fotocopy KTP;
8. Map diamond merah 2 buah
9. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Minahasa Utara.

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Airmadidi , 28 Juni 2022

Pemohon,

dr. Intan Putri Rossie Sompie