Laporan Kasus Perorangan

Pembimbing : Dr. dr. Endang Herliyanti Darmani, Sp.KK, FINSDV

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : ARIEF BUDIMAN NIM : 1708436521

NAMA PASIEN : Ny. ZA PENDIDIKAN : SMA

UMUR/TGL LAHIR : 51 Tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : Minang
PEKERJAAN : IRT NO RM RSAA : 0102xxxx
ALAMAT : Marpoyan TANGGAL : 04 November 2019
STATUS : Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Muncul gelembung-gelembung berisi cairan yang melepuh pada lengan, dada, punggung,
perut dan tungkai sejak 4 bulan yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Sejak 4 bulan yang lalu, pasien mengeluhkan munculnya gelembung-gelembung berisi
cairan pada lengan, dada, punggung, perut dan tungkai. Keluhan pertama kali muncul didahului
dengan bercak kemerahan pada lengan atas yang kemudian berubah menjadi gelembung
berukuran kecil seperti kepala jarum pentul, berjumlah banyak dan disertai rasa sedikit gatal.
Beberapa hari kemudian gelembung mulai membesar menjadi sebesar biji jagung dan terdapat
juga gelembung berukuran sebesar uang logam yang menyebar kedaerah dada, punggung,
perut, dan tugkai namun keluhan ini tidak terdapat ditempat lainnya. Pasien mengatakan
gelembung mudah pecah akibat tergesek oleh pakaian ataupun saat berubah posisi tidur lalu
menjadi seperti luka bekas gesekan berwarna kemerahan. Saat ini keluhan gatal tidak
dirasakan. Pasien juga mengeluhkan perih pada bekas gelembung yang pecah. Pasien tidak ada
mengeluhkan sariawan, kotoran mata yang banyak, ataupun nyeri menelan. Pasien belum
pernah mendapatkan pengobatan untuk keluhan saat ini.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

 Pasien memiliki riwayat penyakit DM tidak terkontrol sejak 6 bulan yanglalu.
 Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan ataupun makanan
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.

RIWAYAT PENGOBATAN :
Pasien belum mendapatkan pengobatan untuk keluhan saat ini.

RIWAYAT KEBIASAAN :
Pasien memiliki kebiasaan mandi 1 kali sehari dan hanya menukar pakaian 1 kali sehari.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis Cooperative
Keadaan gizi : BB lebih (IMT: 26,2 BB : 63 TB: 155)
Tekanan darah : 120/70mmHg
Nadi : 82x/menit
Pernapasan : 18x/menit
Suhu : 36,7oC
Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
Lokasi : Regio Axilla bilateral dan abdomen.
Efloresensi : Terdapat bula hipopion berukuran miliier hingga numular, jumlahnya
multiple, macula hiperpigmentasi, koleret, krusta tebal lengket (-).
Penyebaran : Regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT : Tidak dilakukan
( Raba- Nyeri – Suhu )
TES LAIN : Tidak dilakukan
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak ada kelainan
KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan
KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJER LYMFE : Tidak ada pembesaran KGB
( REGIONAL )
PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin :Hb………. Leuko……… Eri............... LED............. Dift………..
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus :tidak dilakukan
FAECES : - Rutin :tidak dilakukan
- Khusus :tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : Tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH : Tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : Tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : Tidak ditemukan bakteri pada cairan bula
Pewarnaan Ziehl Neelsen : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif :tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan Antibodi IgG

RESUME :
Pasien Ny.ZA berusia 51 tahun datang dengan keluahan muncul gelembung-gelembung
berisi cairan pada lengan, dada, punggung, perut dan tungkai sejak 4 bulan yang lalu. Awalnya
berupa bercak kemerahan pada lengan atas, kemudian menjadi gelembung berukuran sebesar
kepala jarum pentul, hingga sebesar uang logam lalu menyebar kedaerah dada, punggung,
perut, dan tugkai. Riwayat DM tidak terkontrol. Pada pemeriksaan status dermatologis
didapatkan pada regio regio abdomen terdapat bula hipopion berukuran millier hingga
lentikular, jumlah multiple, makula hiperpigmentasi, erosi, koleret. Pada regio axila bilateral
terdapat bula hipopion berukuran millier hingga numular, jumlah multiple, makula
hiperpigmentasi, erosi, koleret dengan penyebaran regional.

DIAGNOSIS BANDING :
- Pemfigoid Bulosa
- Pemfigus Vulgaris
- Dermatitis Herpetiformis

DIAGNOSIS : Pemfigoid Bulosa

TERAPI

 UMUM :
1. Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit pasien disebabkan oleh autoimun.
2. Memberitahukan kepada pasien untuk menjaga hygiene tubuh pasien dengan
baik (mencakup kebersihan diri, mandi minimal 2x sehari menggunakan air
yang bersih dan mengganti pakaian dengan pakaian yang bersih).
3. Memberikan saran kepada pasien untuk melakukan pengobatan DM secara rutin
dan terkontrol, dan menjelaskan bahwa salah satu faktor predisposisi penyakit
kulitnya adalah penyakit DM pasien yang tidak terkontrol.
4. Jangan menggaruk ataupun memecahkan gelembung.
5. Memberitahukan kepada pasien untuk memperhatikan gelembung-gelembung
yang pecah, apabila gelembung pecah dan mengenai baju atau daerah sekitar
agar segera diganti dan dibersihkan.

 KHUSUS :
o SISTEMIK : Eritomisin 4 x 500 mg
o LOKAL:
- Mupirocin cream 10 gr
- Kompres rivanol 2 kali sehari

 TINDAKAN : Aspirasi bula.

PROGNOSIS :

- QUO AD SANAM : Bonam

- QUO AD VITAM : Bonam
- QUO AD KOSMETIKUM : Bonam
Dokter : dr. Arief Budiman
SIP/STR : 1708436521
Alamat : Jl. Arifin achmad, pekanbaru
No. Hp : 081270056324

Pekanbaru, 04 November 2019

R/Eritromisin tab 500 mg No. XV

S 4 dd 1 p.c

R/Mupirocin cream 10 gr tube No. I

S u.e ( 2 kali sehari)

R/Etakridin laktat 0,1 % 100 ml btl No. I

S pro kompres

Pro : Ny. ZA
Umur : 51 tahun