Laporan Kasus 1

Pembimbing: dr. Dwi Astuti Candrakirana.,Sp.KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Diue Ammie Vrai Muty NIM : 1808435247

NAMA PASIEN : Ny. AA PENDIDIKAN : SMA

UMUR/TGL LAHIR : 36 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : Melayu
PEKERJAAN : IRT NO RM RSAA : 010271xx
ALAMAT : Pekanbaru TANGGAL : 10-08-2020
STATUS PERNIKAHAN : Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Bercak putih seperti kertas pada punggung, dada, perut, kepala, sekitar bibir dan
jari tangan sejak 2 tahun yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Sejak 2 tahun yang lalu pasien mengeluhkan muncul bercak berwarna putih
seperti kertas pada daerah dada. Awalnya bercak muncul berukuran sebesar koin
yang semakin meluas hingga mencapai punggung, perut dan kepala hingga rambut
kepala ikut bewarna putih. Bercak tersebut dirasakan tidak gatal saat berkeringat,
tidak mati rasa, bentuk bercak tidak teratur, permukaan halus dan tidak bersisik.
Sejak 3 bulan terakhir bercak putih dirasakan semakin meluas dan bertambah
banyak pada daerah kepala hingga rambut kepala yang ada bercak putihnya
bewarna putihnya juga serta jari- jari tangan kanan dan kiri. Bercak tersebut
memiliki ukuran yang bervariasi, berbentuk bulat dan lonjong, sama tinggi degan
kulit sekitarnya dan batas tegas. Pasien tidak ada mengeluhkan gatal, kulit bersisik
dan kebas. Pasien belum pernah berobat sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

- Pasien tidak pernah mendapat penyakit seperti ini sebelumnya.
- Pasien tidak pernah mengalami trauma di area bercak putih tersebut.
- Pasien tidak ada mengalami kelainan kulit yang lain sebelum bercak putih.
- Pasien tidak memiliki riwayat alergi.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

- Tidak ada keluarga yang mengeluhkan hal yang sama dengan pasien
 2

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI DAN KEBIASAAN :

- Pasien seorang Ibu Rumah Tangga

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan gizi : Baik
Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan

STATUS VENEREOLOGIS
Lokasi : Regio thorax, regio abdomen, regio thorax posterior, regio perioral,
regio capitis, regio manus dextra dan sinistra
Efloresensi : Tampak makula depigmentasi, ukuran numular sampai plakat,
sirkumskript, multiple, skuama (-), central healing (-), makula
anestesi (-)
Penyebaran : Regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI

- Nervus Aurikularis Magnus : Tidak ada penebalan
- Nervus Ulnaris : Tidak ada penebalan
- Nervus Popliteal lateral : Tidak ada penebalan

TES SENSIBILITAS KULIT

- Raba : tidak ada kelainan
- Nyeri : tidak ada kelainan
- Suhu : tidak ada kelainan

TES LAIN : Tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak dilakukan

KELAINAN KUKU : Tidak dilakukan

KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJER LYMFE : Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

DARAH: - Rutin : Tidak dilakukan

- Khusus : Tidak dilakukan
URINE: - Rutin : Tidak dilakukan
- Khusus : Tidak dilakukan
FAECES: - Rutin : Tidak dilakukan
- Khusus : Tidak dilakukan
 3

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :

Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung: Tidak dilakukan

Pewarnaan dengan KOH 10% : Tidak ditemukan hifa dan spora
Pewarnaan GRAM : Tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : Tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :

Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : Tidak dilakukan

- Kuantitatif : Tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : Tidak dilakukan
- Kuantitatif : Tidak dilakukan
Tes Serologi Lain : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan BTA

Pemeriksaan histopatologi

RESUME
Ny. MJ, perempuan 36 tahun datang dengan keluhan bercak putih seperti
kertas pada punggung, dada, perut, kepala, sekitar bibir dan jari-jari tangan kanan dan
kiri. Awalnya bercak muncul sebesar koin namun semakin lama semakin meluas dan
bertambah. Bercak tersebut berbentuk tidak teratur, permukaannya halus, tidak
bersisik, tidak mati rasa dan tidak gatal. Dari pemeriksaan fisik status dermatologi
pada regio thorax, regio abdomen, regio thorax posterior, regio capitis, regio perioral,
dan regio manus dextra dan sinistra terdapat makula depigmentasi, ukuran numular
sampai plakat, sirkumskript, multiple dan penyebaran regional

DIAGNOSIS BANDING:
Vitiligo
Pitriasis Vesikolor
Morbus Hansen tipe BT

DIAGNOSIS:
Vitiligo Generalisata
 4

TERAPI
 UMUM
- Menjelaskan kepada pasien bahwa pengobatan akan dilakukan dalam
jangka waktu lama dan pasien harus teratur dalam menjalani
pengobatan.
- Kontrol ulang setelah obat habis.

 KHUSUS :

- Sistemik : Tidak diberikan

- Lokal : Betamethason dipropionate 0,05% Krim, dioleskan 2x
sehari pagi dan malam.

 TINDAKAN : Tidak dilakukan

PROGNOSIS :

 QUO AD SANAM : Dubia

 QUO AD VITAM : Bonam
 QUO AD KOSMETIKUM : Dubia

Dokter : dr. Diue Ammie Vrai Muty

SIP/STR : 10/VIII/2020
Alamat : Jl.Diponegoro
Hp : 081266772288

Pekanbaru, 10-08-2020

R/ Betamethason dipropionate cr 0,05% 10 gr No.I

S u.e 2 dd applic part dol m.et.

Pro : Ny. AA
Umur : 36 tahun