Laporan Kasus Perorangan

Pembimbing: dr. Yuni Eka Anggraini, M. Med, Ed, MSc, Sp.KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Gebby Puspita Angraini NIM : 1808437029

NAMA PASIEN : An. A PENDIDIKAN : SMA

UMUR/TGL LAHIR : 17 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : Melayu
PEKERJAAN : Pelajar NO RM RSAA : 0102****
ALAMAT : Pekanbaru TANGGAL : 19/08/2020
STATUS PERNIKAHAN : Belum Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Bintil kecil tidak berisi air yang membesar dan bertambah banyak sejak 2 bulan
sebelum berobat ke poli.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

2 bulan sebelum ke poli, pasien mengeluhkan muncul bintil kecil tidak berisi air
pada punggung kaki kanan. Bintil disertai gatal. Gatal dirasakan terus menerus terutama
saat pasien istirahat pada malam hari. Gatal juga dirasakan saat pasien memikir persiapan
PTN yang ingin ia masuki. Rasa gatal yang lebih hebat saat udara panas atau berkeringat
disangkal. Awalnya bintil hanya satu dengan ukuran sebesar kepala jarum pentul berwarna
merah namun semakin hari bertambah banyak dan membesar hingga berukuran sebesar
biji jagung, adanya bintil berisi air dan bercak kemerahan disangkal.
1 bulan yang lalu bintil kemerahan berubah warna menjadi warna kecoklatan,
konsistensinya menjadi keras, terdapat sisik halus. Kulit tempat garukan menjadi tebal
disangkal. Keluhan adanya bintil dan bercak di tempat lain disangkal. Gatal semakin
hebat. Pasien meminum obat cetirizine untuk mengurangi keluhan tersebut.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

- Pasien pernah mengalami keluhan yang sama 1 tahun yang lalu, pernah berobat ke
dokter kulit namun tidak melanjutkan kontrol.
- Riwayat Asma disangkal
- Riwayat alergi makanan dan obat-obatan di sangkal.

1
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
- Tidak ada keluarg yang mempunyai keluhan yang sama
- Ayah menderita asma

STATUS GENERALIS
KeadaanUmum : Tampak sakit ringan
Tingkat kesadaran : Komposmentis kooperatif
Tanda Vital : TD : 125/80 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Nafas : 16 kali/ menit
Suhu : Afebris
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi : Berat Badan : 45 kg
Tinggi Badan : 150 cm
IMT : 20 kg/m3
Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Ekstremitas : Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
- Lokasi : Regio dorsum pedis dekstra
Efloresensi : Nodul lentikular hiperpigmentasi, sirkumskrip, multiple, skuama
halus (+), likenifikasi (-), erosi (-), krusta (-) papul (-), vesikel (-),
pustul (-), konsistensi keras.
Penyebaran : Regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak dilakukan pemeriksaan

TES SENSIBILITAS KULIT : Tidak ada kelainan

( Raba- Nyeri – Suhu )

2
TES LAIN : -

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak ada kelainan

KELAINAN MATA : Tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU :Tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJER LYMFE :Tidak ada kelainan

( REGIONAL )

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin :tidak dilakukan
- Khusus :tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus :tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan

Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan

Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan

Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan

Pewarnaan Ziehl Neelsen: tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif: tidakdilakukan
- Kuantitatif:tidakdilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidakdilakukan
- Kuantitatif: tidakdilakukan
Tes Serologi Lain :-

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : dianjurkan

PEMERIKSAAN LAIN :-

PEMERIKSAAN ANJURAN : kadar IgE serum dan histopatologi

RESUME :
- Ny. A, 17 tahun datang dengan keluhan muncul bintil tidak berisi air pada
punggung kaki kanan. Bintil disertai gatal. Gatal dirasakan terus menerus terutama saat
pasien istirahat pada malam hari dan saat memikir persiapan PTN. Awalnya bintil hanya

3
satu dengan ukuran sebesar kepala jarum pentul berwarna merah namun semakin hari
bertambah banyak dan membesar hingga berukuran sebesar biji jagung dan berwarna
coklat, konsistensinya keras. Terdapat sisik halus. Pasien meminum obat cetirizine. Pasien
pernah mengalami keluhan yang sama 1 tahun yang lalu. Status dermatologis pada regio
dorsum pedis dekstra tampak nodul lentikular hiperpigmentasi, sirkumskrip, multiple,
skuama halus (+), konsistensi keras, penyebaran regional. Pasien di anjurkan untuk
melakukan pemeriksaan kadar IgE serum dan histopatologi.

DIAGNOSIS BANDING :
 Prurigo nodularis
 Liken simplek kronik
 Dermatitis atopi

DIAGNOSIS : Prurigo nodularis

TERAPI
 UMUM :
- Mengedukasi pasien untuk tidak menggaruk lesi karena akan meperburuk
penyakit
- Hindari faktor pencetus yakni stress
- Jaga higienitas kulit
- Kontrol ulang jika keluhan kembali kambuh

 KHUSUS :
SISTEMIK:
- Ceterizine 1 x 10mg
LOKAL:
- Clobetasol propionate 0,05 % ointment 5gr + Asam sailisilat 3%
dioleskan 2 kali sehari pada punggung kaki kanan yang gatal

 TINDAKAN : -

PROGNOSIS :

 QUO AD SANAM : Dubia ad bonam

 QUO AD VITAM : Bonam
 QUO AD KOSMETIKUM : Dubia ad bonam

4
Dokter : dr. Gebby Puspita Angraini
SIP/STR : 1808437029
Alamat : Jl. Sisingamangaraja No 1, Pekanbaru
Hp : 085373133846

Pekanbaru, 22/08/2020

R/ Clobetasol propionate 0,05 % oint 5 mg

Asam salisilat 3%
m.f la ointment in tube No. 1
S 2 dd u.e

R/ Ceterizine tab 10 mg no. XIV

S 1 dd tab 1

Pro : An. A
Usia : 17 tahun