Laporan Kasus Perorangan

Pembimbing: dr. Alida Widiawaty, M.Biomed, Sp.KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Izfhathaniah NIM : 1808436163

NAMA PASIEN : Tn. AB PENDIDIKAN : SMA

UMUR/TGL LAHIR : 39 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : laki-laki SUKU : Melayu
PEKERJAAN : Buruh bangunan NO RM RSAA : 01046644
ALAMAT : Pekanbaru TANGGAL : 12-08-2020
STATUS PERNIKAHAN : Duda

ANAMNESIS : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA: Bercak kemerahan yang terasa gatal di kedua tangan sejak 2
minggu yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Sejak 2 bulan yang lalu pasien mengeluhkan bintil-binti kecil kemerahan pada
tangan yang terasa gatal. Kelainan tersebut awalnya berupa bercak kemerahan dengan
batas tidak tegas pada tangan pasien, terasa gatal yang semakin lama semakin parah.
Kemudian muncul bintil merah yang padat dan bintil yang berisi cairan berukuran ujung
jarum, dan ada juga bintil berisi cairan tersebut pecah, kemudian terasa sedikit nyeri
namun gatal masih ada dirasakan. Gatal tidak bertambah jika pasien berkeringat. Gatal
dirasakan terus menerus. Pasien tidak mengeluhkan nyeri dan rasa terbakar. Keluhan itu
muncul setelah semenjak pasien bekerja sebagai buruh bangunan. Riwayat terpapar
bahan pembersih, krim dan sejenisnya pada daerah yang dikeluhkan disangkal. Pasien
belum pernah mengalami hal ini. Pasien pernah membeli salap anti jamur ke apotek
untuk keluhannya namun tidak ada perbaikan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

- Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.
- Riwayat alergi makanan dan obat disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama
RIWAYAT PENGOBATAN :
Pasien pernah membeli sendiri obat minum dan salap anti jamur ke apotek namun
keluhan tidak berkurang.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi : Baik
Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan
STATUS DERMATOLOGIS
- Lokasi : Regio Extremitas Superior Dextra dan Sinistra
- Efloresensi :Terdapat plak eritematosa batas tidak tegas soliter diatasnya papul
(+) dan vesikel (+)ukuran milier hingga lentikuler, skuama (-),
edema(+), erosis(+), bula (-), likenifikasi (+) central healing (-).
- Penyebaran : Regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT( Raba- Nyeri – Suhu ) : tidak dilakukan
TES LAIN : tidak dilakukan
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak ada kelainan
KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan
KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJER LYMFE (REGIONAL) : Tidak ada pembesaran KGB
PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN
DARAH: - Rutin : Hb……....... Leuko....…......Eri............... LED..........Dift…………..
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :

Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan

Pewarnaan dengan KOH 10% : tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI :tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN ANJURAN :
- Patch test (uji tempel)

RESUME :
Pasien Tn. AB, 39 tahun, datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD AA
dengan keluhan timbulnya bercak-bercak kemerahan yang terasa gatal dan perih di
kedua tangan yang memberat sejak 2 minggu yang lalu, keluhan tersebut sudah
dirasakan selama 2 bulan. Keluhan muncul semenjak pasien bekerja sebagai buruh
bangunan. Dari pemeriksaan dermatologis didapatkan gambaran eritem, papul, vesikel,
edema, erosi dan likenifikasi.

DIAGNOSIS BANDING :Dermatitis kontak alergi

Dermatitis kontak iritan
Tinia corporis

DIAGNOSIS : Dermatitis kontak alergi

TERAPI
 UMUM :
- Hindari kontak dengan penyebab alergi, pada pasien ini yang dicurigai adalah
semen.
- Kontrol ulang 1 minggu lagi
  KHUSUS : Metilprednisolon tablet 2x8 mg/hari (selama 7 hari)
Cetirizin tablet 2 x 10 mg/ hari (selama 7 hari)
LOKAL : Desoxymethason krim 0,25%

TINDAKAN : tidak dilakukan

PROGNOSIS :
 QUO AD SANAM : Bonam
 QUO AD VITAM : Bonam
 QUO AD KOSMETIKUM : Bonam
Dokter : Izfhathaniah
SIP/STR : 21/I/2020
Alamat : Jl.Diponegoro no. I
Hp : 082383xxxxxx
Pekanbaru, 12 Juni 2020

R/Methylprednisolon tab 8 mg No. X

∫ 2 dd tab 1 pc

R/Cetrizin tab 10 mg No. VII

∫ 2 dd tab 1 pc

R/Desoxymethason 0,25% cream No I

∫u.e

Pro : Tn. AB
Umur : 39 tahun