Status Long Case

Psoriasis Vulgaris

Disusun oleh:
Muhammad Agung Bariq Pratama
2108437867

Pembimbing:
dr. R. Nurhayati, Sp.DV, M.Ked(DV)

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU
2022
 STATUS UJIAN PASIEN
KJF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Muhammad Agung Bariq NIM : 2108437867

NAMA PASIEN : Ny. E PENDIDIKAN : SMA

UMUR/TGL LAHIR : 52 Tahun AGAMA : Kristen
JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : Batak
PEKERJAAN : IRT NO RM RSAA : 00990789
ALAMAT : Pekanbaru TANGGAL : 15/11/2022
STATUS PERNIKAHAN : Menikah

ANAMNESIS :

KELUHAN UTAMA :

Bercak kemerahan disertai sisik tebal berlapis yang gatal pada daerah wajah, kepala
dan punggung.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien Ny. ES usia 52 tahun, Pasien datang dengan keluhan bercak kemerahan dan
disertai sisik berwarna putih mika yang menebal, berlapis dan gatal sejak 3 bulan yang lalu.
Bercak awalnya muncul pada kulit kepala belakang. Bercak awalnya berjumlah satu
berukuran biji jagung, namun semakin menyebar dan membesar hingga bentuk yang tidak
beraturan.
1 bulan kemudian, muncul bercak baru di punggung pasien. Bercak tersebut lama
kelamaan semakin menebal, bersisik dan gatal. Pasien mengaku sering menggaruknya
hingga timbul lecet dan bintik perdarahan, saat digaruk bercak tampak menjadi lebih putih
dan kemudian muncul bercak yang sama disekitarnya. Pasien juga mengatakan juga timbul
bercak di dahi pasien. Sisik berminyak, kekuningan, basah dan lengket disangkal pasien.
Bercak di lutut, siku, alis, ketiak, dibawah lipatan bibir juga tidak ditemukan pada pasien.
Bercak di lengan atas (-). Riwayat ketombe pada pasien tidak ada. Gambaran pohon cemara
terbalik tidak ada.
Pasien juga mengeluhkan gatal. Gatal tidak dipengaruhi cuaca panas ataupun keringat.
Lokasi bercak tidak dipengaruhi oleh paparan sinar matahari. Pasien berobat ke klinik
dokter umum lalu diberi obat salap namun pasien lupa nama obatnya. Setelah 2 minggu,
keluhan tersebut tidak berkurang. Kemudian pasien di konsul ke Poliklinik kulit RSUD
Arifin Achmad untuk pengobatan lebih lanjut
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
- Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-)
- Pasien penderita Tumor Payudara

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

-Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama sebelumnya

SOSIAL EKONOMI :
- Pasien berusia 52 tahun
- Pasien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis kooperatif
Keadaan gizi : Baik
Pemeriksaan Thorak : dalam batas normal
Pemeriksaan Abdomen : dalam batas normal

STATUS DERMATOLOGIS/VENEROLOGIS:

- Lokasi : Regio thorax posterior

- Efloresensi : Terdapat plak dengan dasar eritematosa, bentuk tidak teratur, ukuran
lentikular hingga plakat yang saling berkonfluens, sirkumskrip, jumlah multiple, ditutupi
oleh skuama tebal berlapis dan berwarna putih, skuama kuning berminyak (-), tepi lesi
aktif (-), central healing (-), herald patch (-), Christmas tree rash (-). Pada pemeriksaan
lain ditemukan fenomena tetesan lilin (+) dan fenomena auspitz (+)
- Penyebaran : Regional
- Lokasi : Regio retroauriculer sinistra
- Efloresensi : Terdapat plak dengan dasar eritematosa, bentuk tidak teratur, ukuran
lentikular hingga plakat, sirkumskrip, jumlah multiple, ditutupi oleh skuama tebal berlapis
dan berwarna putih, skuama kuning berminyak (-), tepi lesi aktif (-), central healing (-),
herald patch (-). Pada pemeriksaan lain ditemukan fenomena tetesan lilin (+) dan
fenomena auspitz (+)
- Penyebaran : Regional

- Lokasi : Regio frontalis dextra

- Efloresensi : Terdapat plak dengan dasar eritematosa, bentuk bulat dengan ukuran
numular, sirkumskrip, jumlah soliter, ditutupi oleh skuama tebal berlapis dan berwarna
putih, skuama kuning berminyak (-), tepi lesi aktif (-), central healing (-). Pada
pemeriksaan lain ditemukan fenomena tetesan lilin (+) dan fenomena auspitz (+)
- Penyebaran : Regional
PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak dilakukan
TES SENSIBILITAS KULIT : Tidak dilakukan
TES LAIN : Tidak dilakukan
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak ada kelainan
KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan
KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJER LYMFE (REGIONAL) : tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb………. Leuko……… Eri............... LED.........Dift………
- Khusus : Tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : Tidak dilakukan

Pewarnaan dengan KOH 10% : tidak ditemukan hifa dan spora

Pewarnaan GRAM : Tidak dilakukan

Pewarnaan GIEMSA : Tidak dilakukan

Pewarnaan Ziehl Neelsen : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : Tidak dilakukan
- Kuantitatif : Tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : Tidak dilakukan
- Kuantitatif : Tidak dilakukan
Tes Serologi Lain : Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : disarankan

PEMERIKSAAN LAIN :
• Fenomena tetesan lilin (+)
• Fenomena Auspitz (+)
• Fenomena Kobner (-)

PEMERIKSAAN ANJURAN : Histopatologi

RESUME :

Pasien Ny. ES usia 52 tahun datang dengan keluhan bercak kemerahan dan disertai
sisik berwarna putih yang menebal, berlapis dan gatal pada kulit kepala sejak 3 bulan yang
lalu. Awalnya muncul bercak merah dengan berbagai ukuran kemudian muncul sisik halus
dan semakin lama semakin menebal. Bercak juga muncul pada bagian dahi dan punggung
lalu menyebar dan meluas. Pasien mengaku sering menggaruknya hingga timbul lecet dan
bintik perdarahan, saat digaruk bercak tampak menjadi lebih putih dan kemudian muncul
bercak yang sama disekitarnya. Sisik berminyak, bagian tengah bercak yang licin dan
bagian tepi sisik yang menebal disangkal pasien. Pasien juga mengeluhkan gatal. Gatal
tidak dipengaruhi cuaca panas ataupun keringat. Lokasi bercak tidak dipengaruhi oleh
paparan sinar matahari.
Pada pemeriksaan dermatologis ditemukan makula dan patch dengan dasar
eritematosa, bentuk tidak teratur, ukuran lentikular hingga plakat yang saling berkonfluens,
sirkumskrip, jumlah multiple, ditutupi oleh skuama tebal berlapis dan berwarna putih,
skuama kuning berminyak (-), tepi lesi aktif (-), central healing (-), herald patch (-),
Christmas tree rash (-). Pada pemeriksaan lain ditemukan fenomena tetesan lilin (+) dan
fenomena auspitz (+)

DIAGNOSIS BANDING:
Psoriasis Vulgaris
Dermatitis Seboroik
Pityriasis rosea
Tinea Corporis

DIAGNOSIS:
Psoriasis Vulgaris

TERAPI
• UMUM :
1. Menjelaskan bahwa Psoriasis merupakan penyakit autoimun yang belum
diketahui penyebabnya. Pengobatan yang diberikan hanya bersifat menekan
keluhan kulit bukan menyembuhkan.
2. Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini bersifat kambuhan. Sehingga
pengobatannya hanya bersifat sementara dan sewaktu-waktu keluhan bisa
muncul kembali.
 3. Menyampaikan kepada pasien agar tidak menggaruk kulit yang gatal karena
akan menyebabkan timbulnya lesi baru
4. Kontrol teratur dan minum obat sesuai dengan anjuran yang disampaikan
dokter
5. Hindari faktor pencetus seperti stress dan merokok

• KHUSUS :

- SISTEMIK
Cetirizine tab 1x10 mg
- LOKAL
Acid salicyl 5%
Liquor carbonis detergen 5%
Desoximethasone oinment 0.25% 30gr
2 x sehari

• TINDAKAN : Tidak dilakukan

PROGNOSIS :
• QUO AD SANAM : Dubia ad bonam
• QUO AD VITAM : Bonam
• QUO AD KOSMETIKUM : dubia ad bonam

Dokter : dr. Muhammad Agung Bariq

SIP/STR : 2108434567
Alamat : Jl.Diponegoro No. I
Hp : 081266068959
Pekanbaru, 15 November 2022

R/ Cetirizine tab 10 mg No. XIV

1 dd tab 1

R/ Desoximethasone oinment 0.25% 30 gr

Acid salicyl 5%
Liquor carbonis detergen 5%
m f la ointment in a pot No.I
2 dd u.e

Pro : Ny. ES
Umur : 52 tahun