Laporan kasus perorangan

Pembimbing dr. Sukasihati, Sp.KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Sava Mulya. NIM : 2208436602

NAMA PASIEN : By. A PENDIDIKAN : -

UMUR/TGL LAHIR : 7 Bulan AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : Jawa
PEKERJAAN : - NO. RM RSAA :0109xxxx
ALAMAT : Kerinci TANGGAL : 24 Oktober 2022

ANAMNESIS : Alloanamnesis dengan Ibu pasien

KELUHAN UTAMA :

Bercak kemerahan yang terasa gatal di pipi sejak 1 minggu SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

1 minggu yang lalu, ibu pasien mengeluhkan muncul bintil di wajah anaknya.
Awalnya bintil berjumlah satu dan bertambah banyak, seukuran kepala jarum pentul dan
berwarna merah. Keluhan disertai rasa gatal karena pasien terlihat sering menggaruk
wajahnya dan menjadi rewel. Gatal dirasakan terus menerus dan semakin hebat saat anak
berkeringat, saat siang hari dan kulit kering. Jika anak menggaruk pada daerah bintil, kulit
terasa kering, mengelupas dan timbul luka. Keluhan gatal tersebut membuat anak sering
menangis dan sulit untuk tidur. Sebelum keluhan bintil dan gatal ini muncul, anak tidak
ada menggunakan bedak atau sabun pada daerah bintil. Keluhan tidak dirasakan oleh
anggota keluarga lainnya.
Ibu pasien mengeluhkan pipi kiri dan pelipis anaknya muncul bercak kemerahan yang
disertai rasa gatal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

 Riwayat asma disangkal
 Riwayat alergi susu disangkal
 Riwayat alergi obat tidak diketahui

1
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
 Tidak ada anggota keluarga yang menderita gejala yang sama
 Tidak ada anggota keluarga yang menderita asma alergi

RIWAYAT PENGOBATAN :
 Gentamicin salep 0,1%
 Permetrin krim 5%

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi : Baik
Nadi : 110x/menit
RR : 28x/menit
Suhu : 36,8oC
BB : 8 kg
TB : 70 cm
Pemeriksaan Kepala : Status Lokalis
Pemeriksaan Leher : Dalam batas normal
Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS
- Lokasi :
Regio zigomaticus sinistra
Regio abdomen
- Eflorensensi :
Plak eritema sirkumskrip dengan skuama, erosi (-)
Plak eritema sirkumskrip dengan skuama, erosi (-)
- Penyebaran : Regional

2
PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb……...…Leuko……...Eri............... LED...............Dift…………..
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan

Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan

Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan

Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan

Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN : pemeriksaan IgE serum

3
RESUME :
 Anak A, perempuan berusia 7 bulan.
 Keluhan bintil yang gatal pada seluruh wajah sejak 1 minggu yang lalu.
 Bintil berwarna merah awalnya di satu dan bertambah banyak diseluruh wajah
 Keluhan disertai rasa gatal yang semakin hebat saat kulit berkeringat dan saat
siang hari.
 Pemeriksaan dermatologis didapatkan pada regio zygomaticum sinistra dan
abdomen terdapat plak eritema berbatas tegas sirkumskrip dengan skuama dan
krusta, erosi (-)

DIAGNOSIS BANDING :
- Dermatitis atopik
- Dermatitis seborroik
- Tinea fasialis

DIAGNOSIS :
- Dermatitis atopik

TERAPI

 UMUM :
- Menjelaskan kepada orang tua pasien bahwa penyakit yang diderita dapat
berulang dan disebabkan berbagai faktor sehingga penting untuk mengenali
faktor pencetus penyakit.
- Hindari faktor pencetus seperti cuaca panas, terlalu berkeringat dan kulit
kering
- Hindari garukan pada kulit.
- Kontrol ulang 1 minggu lagi.

 KHUSUS :

- SISTEMIK : Cetirizine 1 x 2mg

- LOKAL : Hidrokortisone Cream 2,5% 20 g + Fuson cream 20g

 TINDAKAN :-

4
PROGNOSIS :

 QUO AD SANAM : Dubia ad Bonam

 QUO AD VITAM : Bonam
 QUO AD KOSMETIKUM : Bonam

Dokter : dr. Sava Mulya

SIP/STR : 2208436602
Alamat : Jl. Diponegoro No. 2
Hp 082172284431

Pekanbaru, 24-10-2022

R/ Cetirizine tab 2mg No. 7

S. 1 dd tab 2 pc

R/ Hidrokortisone 2,5% cream 20 gr tube No. I

S. 2 dd. u.e. oles di bagian lesi (pagi dan malam)

Pro : An. A
Umur : 7 bulan