Laporan Kasus PBL

Pembimbing : dr. Dwi Astuti Candrakirana, Sp KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Amalia Nanda Sistiana NIM : 1808436164

NAMA PASIEN : Ny. N PENDIDIKAN : SMA

UMUR/TGL LAHIR : 38 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : Jawa
PEKERJAAN : Ibu rumah tangga NO RM RSAA : xxxxxx
ALAMAT : Pekanbaru TANGGAL : 09/05/2019
STATUS PERNIKAHAN : Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Flek kehitaman di kedua pipi, di atas bibir, dahi dan hidung sejak ± 1 tahun yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

- Sejak ± 1 tahun yang lalu pasien mengeluhkan timbul flek berwarna kehitaman di wajah,
yaitu kedua pipi, di atas bibir, dahi dan hidung. Flek tidak gatal, tidak panas dan tidak nyeri.
Awalnya flek berwarna cokelat muda, sedikit, dan tidak jelas. Namun semakin lama, flek
semakin berwarna kehitaman dan semakin jelas. Flek tidak diawali dengan adanya jerawat
ataupun warna kemerahan, juga tidak bersisik. Flek berwarna kebiruan disangkal. Pasien
tidak mengeluhkan adanya flek di anggota tubuh lain dan di tempat yang tertutup. Tidak
ada riwayat luka pada daerah flek.
- Pasien sudah menggunakan kontrasepsi pil selama 8 tahun. Pasien juga menggunakan
kosmetik krim pemutih kulit sejak 3 tahun yang lalu.
- Pasien sering terpapar sinar matahari saat keluar rumah dan tidak pernah menggunakan
pelindung seperti topi atau tabir surya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

- Pasien belum pernah mengalami keluhan kulit sebelumnya.
- Flek kehitaman pada wajah saat kecil disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Ibu pasien juga mengeluhkan flek kehitaman pada daerah wajah.
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis kooperatif
Keadaan gizi : Baik
Pemeriksaan Thorak : Dalam batas normal
Pemeriksaan Abdomen : Dalam batas normal

STATUS DERMATOLOGIS
Lokasi : Regio fascialis
Efloresensi : Makula hiperpigmentasi berukuran numular hingga
plakat konfluens, sirkumskrip multipel, simetris, tepi
tidak teratur
Penyebaran : Regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT : Tidak dilakukan

( Raba- Nyeri – Suhu )

TES LAIN : Tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJER LYMFE : Tidak ada pembesaran KGB

( REGIONAL )

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Tidak dilakukan
- Khusus : Tidak dilakukan
URINE : - Rutin : Tidak dilakukan
- Khusus : Tidak dilakukan
FESES : - Rutin : Tidak dilakukan
- Khusus :Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : Tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH 10% : Tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : Tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : Tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : Tidak dilakukan
- Kuantitatif : Tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : Tidak dilakukan
- Kuantitatif : Tidak dilakukan
Tes Serologi Lain : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan dengan lampu wood

Pemeriksaan histopatologik

RESUME :
Pasien mengeluhkan timbul flek kehitaman di wajah, yaitu kedua pipi,di atas bibir, dan
hidung yang tidak gatal maupun nyeri. Awalnya flek berwarna cokelat muda, sedikit, dan tidak
jelas namun semakin lama, flek berwarna semakin kehitaman dan semakin jelas. Riwayat
kontrasepsi pil selama 8 tahun dan penggunaan kosmetik pemutih di wajah selama 3 tahun.
Pasien mengaku saat kecil tidak pernah muncul flek hitam pada wajah. Pasien sering terpapar
sinar matahari saat keluar rumah dan tidak menggunakan pelindung.
Dari pemeriksaan fisik regio fascialis, didapatkan efloresensi makula hiperpigmentasi
berukuran numular-plakat konfluens, sirkumskrip multipel, simetris, tepi tidak teratur.
Penyebaran fasialis regional.

DIAGNOSIS BANDING :
- Melasma tipe sentro-fasial
- Freckles/efelid
- Hiperpigmentasi pasca inflamasi

DIAGNOSIS : Melasma tipe sentro-fasial

TERAPI
 UMUM :
- Hindari pajanan langsung sinar matahari terutama antara pukul 09.00 – 15.00.
Sebaiknya jika keluar rumah menggunakan payung atau topi yang lebar serta
melindungi kulit dengan penggunaan tabir surya. Penggunaan tabir surya dianjurkan
30 menit sebelum terkena sinar matahari
- Mengganti kontrasepsi pil dengan jenis kontrasepsi non-hormonal
- Hentikan pemakaian kosmetik pemutih wajah yang tidak aman seperti yang
mengandung merkuri
- Edukasi pada pasien bahwa pengobatan ini membutuhkan waktu yang cukup lama
serta kerjasama yang baik antara dokter dan pasien
- Kontrol ulang teratur.
 KHUSUS :
- SISTEMIK
 Vitamin C tab 500 mg 1x1 dalam 14 hari
 Glutation 3 x 100 mg/hari selama 4-6 minggu

- LOKAL
 Hydroquinone 2%, dioleskan pada malam hari pada daerah bercak
 Tabir surya SPF 30, dipakai terutama pada pukul 09.00-15.00, minimal 30 menit
sebelum beraktivitas diluar rumah.

 TINDAKAN : Dapat dipertimbangkan tindakan khusus seperti pengelupasan

kimiawi dan bedah laser

PROGNOSIS :

 QUO AD SANAM : Bonam

 QUO AD VITAM : Bonam
 QUO AD KOSMETIKUM : Dubia ad bonam

dr. Amalia Nanda Sistiana

SIP/STR: 12/X/1996
Alamat : Jl. Belimbing
Hp : 08527275xxx
Pekanbaru, 29 Agustus 2019

R/ Vitamin C tab 500 mg No. XIV

S 1 dd tab I

R/ Glutation tab 100 mg No. XC

S 3 dd tab I

R/ Hydroquinone cream 2% tube 30 gram No. I

S ue applic part dol o.n

R/ Tabir surya SPF 30 flash 50 ml No. I

S u.e applic seluruh wajah pagi/siang

Pro : Ny. N
Umur : 38 tahun