Laporan Kasus Perorangan

dr. T. Sy. Dessi Indah Sari AS,M.Ked(KK), SpKK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : R.Dwi Jlly Rahayu NIM : 1808436165

NAMA PASIEN : Ny.S PENDIDIKAN : SMP

UMUR/TGL LAHIR : 35 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : Melayu
PEKERJAAN : Wiraswasta NO RM RSAA : 77xxxx
ALAMAT : Pekanbaru TANGGAL : 01-07-2019
STATUS PERNIKAHAN : Menikah

ANAMNESIS : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Bercak putih di kedua kaki dan wajah sebelah kiri sejak 1
tahun yang lalu .

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

 Sejak 1 tahun yang lalu pasien mengeluhkan muncul beberapa bercak berwarna
putih di sekitar kaki. Awalnya muncul di kaki kiri kemudian meluas mengenai
kedua kaki.
 Beberapa bulan kemudian muncul bercak putih di pipi kiri . Awalnya bercak
muncul berukuran kecil sebesar uang logam yang semakin lama dirasakan
semakin meluas.
 Bercak tidak gatal saat berkeringat, tidak kebas, bercak berbentuk tidak teratur dan
tidak bersisik .
 1 bulan terakhir muncul beberapa bercak putih ditempat yang sama yang semakin
banyak. Bercak putih memiliki ukuran yang bervariasi, bentuk bulat dan lonjong,
sama tinggi dengan kulit sekitarnya, tidak gatal, batas tegas, tidak bersisik dan
tidak kebas.
 Tidak ada muncul bercak di bagian tubuh lainnya.
 Pasien belum pernah berobat sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

 Pasien tidak pernah mendapat penyakit seperti ini sebelumnya
 Pasien tidak pernah mengalami trauma di area bercak putih tersebut
 Pasien tidak ada mengalami kelainan kulit yang lain sebelum bercak putih
 Pasien tidak memiliki riwayat alergi

1
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
 Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama
 Riwayat alergi tidak ada

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tidak tampak sakit
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi : Baik
Pemeriksaan Thorak : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak dilakukan

STATUS DERMATOLOGIS
- Lokasi :Regio facialis sinistra dan regio genu sinistra et dextra.
- Efloresensi :Makula depigmentasi,ukuran numular hingga plakat,
sirkumskripta, multiple, skuama (-), makula anesthesia (-)
- Penyebaran : Generalisata

TES SENSIBILITAS KULIT :

( Raba- Nyeri – Suhu )
Raba : tidak ada kelainan
Nyeri : tidak ada kelainan
Suhu : tidak ada kelainan

TES LAIN : tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak Ada Kelainan

2
 KELAINAN KUKU : Tidak Ada Kelainan

KELAINAN RAMBUT : Tidak Ada Kelainan

KELAINAN KELENJER LYMFE : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb…... Leuko.…......Eri........ LED........Dift.…..
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH 10% : tidak ditemukan hifa pendek dan spora
Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan lampu Wood dan

Pemeriksaan Histopatologi

RESUME :
Pasien Ny.S,35 tahun datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD AA dengan
mengeluhkan muncul beberapa bercak berwarna putih di kedua kaki lalu di pipi sebelah
kiri. Awalnya bercak muncul berukuran kecil sebesar uang logam seratus rupiah yang
semakin lama dirasakan semakin meluas. Bercak tidak gatal saat berkeringat, tidak
kebas, bercak berbentuk tidak teratur dan tidak bersisik.

3
 Pada pemeriksaan fisik di regio facialis sinistra dan genu dextra et sinistra
terdapat makula depigmentasi, ukuran numular sampai plakat, sirkumskripta, multiple,
skuama tidak ada. Makula anesthesia (-), penyebaran generalisata.

DIAGNOSIS BANDING:
 Vitiligo vulgaris
 Pitiriasis versikolor
 Morbus hansen

DIAGNOSIS : Vitiligo vulgaris

TERAPI :
 UMUM :

o Menjelaskan kepada pasien bahwa pengobatan akan dilakukan dalam jangka

waktu lama dan pasien harus teratur menjalani pengobatan.
o Kontrol ulang setelah obat habis .
o Menyarankan pasien untuk penggunaan tabir surya .

 KHUSUS :
LOKAL
Betametason valerat 0,1% krim+ LCD 5% dioleskan sekali
sehari dan pasien disuruh berjemur 5 menit

Fototerapi : disarankan untuk memakai tabir surya

 TINDAKAN: Jika gagal dengan medikamentosa, dilakukan pembedahan.

PROGNOSIS :

 QUO AD SANAM : Bonam

 QUO AD VITAM : Bonam
 QUO AD KOSMETIKUM : Dubia

Dokter : dr. Raja Jlly

SIP/STR: 1808436165
Alamat : Jl. Diponegoro No.1
Hp : 0813xxxxxxxxx
Pekanbaru, 01-07-2019

R/ Betamethasone valerat 0,1% cr ad 20 gr

LCD 5%
M.f.la cr da in pot no. I
Sue

4
Pro : Ny. S
Umur : 35 tahun