Laporan Kasus PBL

Pembimbing: dr. Noorsaid Masadi, Sp.KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : YODWIN ISKANDAR NIM : 1808436258

NAMA PASIEN : Tn. X PENDIDIKAN : SMA

UMUR/TGL LAHIR : 25 tahun AGAMA : Kristen
JENIS KELAMIN : Laki-laki SUKU : Nias
PEKERJAAN : Sales NO RM RSAA : 96 10 xx xx
ALAMAT : Tangkerang, Pekanbaru TANGGAL : 23-10-2020
STATUS PERNIKAHAN : Belum menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Keluar nanah dari saluran kencing sejak 3 hari yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

- 3 hari yang lalu pasien mengeluhkan keluar nanah dari saluran kencingnya. Nanah yang
keluar dari saluran kencing kental, berwarna kekuningan, banyak, berbau busuk, terus –
menerus, tidak ada darah, tidak tampak benang – benang halus dan tidak berbusa serta
tidak disertai keluhan gatal. Nanah dirasakan keluar sepanjang hari. Pasien mengeluhkan
nyeri dan terasa panas pada mulut kemaluan saat berkemih. Pasien juga merasakan mulut
kemaluannya membengkak dan memerah. Pasien menyangkal adanya bengkak dilipatan
paha. Dan pasien juga menyangkal adanya keluhan demam.
- Pasien juga mengeluhkan nyeri saat berkemih dan nyeri pada daerah kemaluannya.
Keluhan sering BAK dan BAK sedikit-sedikit disangkal.
- Pasien belum menikah. Pasien mengaku pernah berhubungan seksual dengan WTS 4 hari
yang lalu dan tidak memakai kondom.
- Riwayat berhubungan seksual setelah muncul keluhan tidak ada.
- Pasien sudah mengobati keluhan dengan menggunakan obat ampicilin 1 hari sebelum ke
poliklinik dan keluhan sedikit berkurang.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

- Pasien belum pernah merasakan keluhan seperti ini sebelumnya
- Riwayat infeksi menular seksual lain disangkal
- Pasien tidak ada riwayat alergi obat

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

- Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga mengeluhkan sakit yang sama

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI DAN KEBIASAAN :

- Pekerjaan : sales
- Sudah sirkumsisi
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis
Tanda-tanda vital : Dalam Batas Normal
Keadaan gizi : Baik
Pemeriksaan Thorak : Dalam batas normal
Pemeriksaan Abdomen : Dalam batas normal

STATUS VENEREOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi)

Lokasi : Genitalia eksterna

Efloresensi : Orifisium uretra eksterna eritema (+), edema (+), discharge mukopurulen (+) banyak,
berwarna kuning dan berbau busuk. Skrotum dalam batas normal, pembesaran KGB inguinal (-).

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT : tidak dilakukan

TES LAIN : tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : tidak ada kelainan

KELAINAN MATA : tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU : tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT : tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJER LYMFE : tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb………. Leuko……… Eri............... LED................Dift…………..
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
 - Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : ditemukan kuman Diplococcus Gram Negatif
dengan Leukosit PMN penuh
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : -

PEMERIKSAAN ANJURAN : -

RESUME :

Tn. X, 25 tahun, datang berobat ke poliklinik kulit dan kelamin RSUD AA dengan keluhan keluar
nanah dari saluran kencing sejak 3 hari yang lalu. Keluar nanah pada saluran kencing yang kental
berwarna kekuningan, banyak, berbau busuk, terus – menerus, Nanah dirasakan keluar sepanjang
hari. Pasien mengeluhkan nyeri dan terasa panas pada mulut kemaluan saat berkemih. Pasien juga
merasakan mulut kemaluannya membengkak dan memerah. 1 hari sebelumnya pasien mengeluhkan
nyeri saat berkemih dan nyeri pada daerah kemaluannya. Pasien bekerja sebagai sales dan belum
menikah pasien mengaku pernah berhubungan seksual dengan WTS 4 hari yang lalu dan tidak
memakai kondom.

Dari pemeriksaan fisik pada status venereologi pada orifisium uretra eksterna eritema (+), edema
(+), discharge mukopurulen (+) banyak, berwarna kuning kehijauan, dan berbau busuk.

Dari pemeriksaan gram ditemukan adanya ditemukan kuman Diplococcus Gram Negatif dengan
Leukosit PMN penuh.

DIAGNOSIS BANDING :
 Uretritis Gonore Non Komplikata
 Uretritis Non Spesifik
 Trikomoniasis

DIAGNOSIS : Uretritis Gonore Non Komplikata

TERAPI :
UMUM :
- Tidak melakukan hubungan seksual selama pengobatan berlangsung
- Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini menular (dari hubungan
seksual)
- Anjurkan agar pasangan pasien juga di periksa ke dokter
- Anjurkan tidak bergonta-ganti pasangan
- Meningkatkan daya tahan tubuh
- Menjaga kebersihan daerah kelamin
- Kontrol seminggu lagi

KHUSUS :
- Sistemik :
Cefixim tab 1 x 400 mg per oral dosis tunggal

- Lokal :-

TINDAKAN: -

PROGNOSIS :
 QUO AD SANAM : Bonam
 QUO AD VITAM : Bonam

Nama : dr. Yodwin Iskandar

SIP/STR : 1808436258
Alamat : jl. neraca, Pekanbaru
HP : 0812-9462-0303

Pekanbaru, 23 Oktober 2020

R/ Cefixim tab 200 mg No. II

S1 dd tab 2 pc

Pro : Tn. X
Umur: 25 tahun