STATUS UJIAN PASIEN

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Regina Yunita Sari NIM : 1908436823

NAMA PASIEN : Tn. AAF PENDIDIKAN : S1

UMUR/TGL LAHIR : 34 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Laki-laki SUKU : Melayu
PEKERJAAN : Karyawan Swasta NO RM RSPB : 212612
ALAMAT : Jalan Rambutan TANGGAL : 13-01-2021
STATUS PERNIKAHAN : Menikah

ANAMNESIS : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Bintil-bintil kemerahan yang terasa gatal pada lengan kanan
bawah sejak 1 minggu yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien mengeluhkan bintil-bintil yang gatal pada lengan kanan bawah sejak 1 minggu
yang lalu. Pasien mengatakan bintil-bintil berukuran sebesar jarum pentul, berwarna
kemerahan, semakin hari semakin banyak dan semakin meluas, ada yang berisi cairan dan
tidak berisi cairan. Bintil-bintil pecah karena digaruk dan menjadi kering. Pasien juga
mengeluhkan gatal. Rasa gatal dirasakan terus menerus dan tidak dipengaruhi oleh keringat.
Pasien mengatakan kulit kering dan tidak memakai pelembab. Pasien mengatakan tidak
pernah memakai jam tangan sebelumnya. Keluhan batuk, pilek, dan sakit gigi sebelum
muncul bintik-bintik tidak ada. Pasien mengatakan mengoleskan minyak kutus kutus untuk
mengatasi keluhan tersebut.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

- Riwayat penyakit yang sama disangkal.
- Riwayat bersin-bersin pagi hari, mata berair, dan asma disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

- Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama dengan pasien.
- Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat bersin-bersin pagi hari, mata berair, dan
asma.

1
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Komposmentis Kooperatif
Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan
Berat badan : 62 kg
Tinggi badan : 168 cm
Keadaan gizi : Normoweight (IMT= 22,1)

STATUS DERMATOLOGIS
(Lokasi- Efloresensi-Penyebaran)
Lokasi : Regio antebrachii 1/3 distal dextra
Efloresensi : Terdapat papul, eritematosa dengan skuama diatas nya, berbentuk annular,
sirkumskrip, soliter, berukuran plakat (2,5 cm x 2 cm), xerosis (+) disekitar
lesi.
Penyebaran : Regional

2
PEMERIKSAAN SARAF TEPI
TES SENSIBILITAS KULIT
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA
KELAINAN KUKU
KELAINAN RAMBUT
KELAINAN KELENJER LYMFE
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak ditemukan kelainan
: Tidak ditemukan kelainan
: Tidak ditemukan kelainan
: Tidak ditemukan pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: Tidak dilakukan pemeriksaan
URINE : Tidak dilakukan pemeriksaan
FAECES : Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH 10% : tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan KOH

RESUME :

Tn AFF berusia 34 tahun mengeluhkan bintil-bintil kemerahan yang terasa gatal pada
lengan kanan bawah sejak 1 minggu yang lalu. Bintil-bintil berukuran sebesar jarum pentul,
berwarna kemerahan, semakin hari semakin banyak dan semakin meluas, berisi cairan dan
tidak berisi cairan. Pasien juga mengeluhkan gatal. Gatal dirasakan terus menerus. Kulit
kering (+). Pada pemeriksaan status dermatologis didapatkan pada regio antebrachii 1/3
distal dextra terdapat papul, eritema dengan skuama diatasnya, berbentuk annular,
sirkumskrip, soliter, berukuran plakat, xerosis (+) disekitar lesi dengan penyebaran
regional.

DIAGNOSIS BANDING:

3
 - Dermatitis Numularis
- Tinea Korporis
- Dermatitis atopik

DIAGNOSIS : Dermatitis Numularis

TERAPI
● UMUM :
- Bila gatal sebaiknya jangan menggaruk terlalu keras
- Menjaga kelembaban kulit dengan mandi minimal 2 kali sehari dan
mengaplikasikan pelembab setelah mandi.
- Pemakaian obat harus rutin sesuai aturan agar mencapai penyembuhan
yang maksimal
● KHUSUS :
SISTEMIK : Cetirizine tablet, 1x10 mg /hari
LOKAL : Clobetasol propionate salep 0,05% 2 x/hari

● TINDAKAN : -

PROGNOSIS :
● QUO AD SANAM : Dubia ad Bonam
● QUO AD VITAM : Bonam
● QUO AD KOSMETIKUM : Bonam

RESEP

4
Dokter : dr. Regina Yunita Sari
SIP/STR : 1908436823
Alamat : Jl. Letjend S Parman
No Hp : 082285067251

Pekanbaru, 13 Januari 2021

R/ Cetirizin tablet 10 mg No.VII

S 1 dd tab 1 pc

R/ Clobetasol propionate oint 0,05% 10 gr tube No. I

S u e 2 dd applic par dol

Pro : Tn. AFF

Umur : 34 tahun