Laporan Kasus Kelompok

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Suci Maya Sari, Venty Rahman, Noreba, Cahyu Nancy,
Jaro Shafii, Regina Putri Riandes, Yulia Rahmawati,
Sunarti

NAMA PASIEN : An. Q PENDIDIKAN : -

UMUR / TGL LAHIR : 4 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : Melayu
PEKERJAAN : - NO RM RSAA : 93 xx xx
ALAMAT : Kampar TANGGAL : 19 Juni 2017
STATUS PERNIKAHAN : Belum menikah

ANAMNESIS : Alloanamnesis dengan ibu pasien

KELUHAN UTAMA
- Gatal pada seluruh badan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

- Sejak 4 hari yang lalu pasien mengeluhkan gatal pada seluruh badan. Gatal dirasakan
terus-menerus. Awalnya rasa gatal muncul pada kedua tungkai dan bokong.
Kemudian rasa gatal juga muncul pada kedua lengan, seluruh badan leher hingga kulit
kepala. Keluhan dirasa semakin berat bila terpapar udara dingin dan bila berkeringat.
Keluhan gatal disertai dengan timbul kemerahan pada seluruh tubuh pasien.
Kemudian muncul bengkak tiba-tiba, tidak hilang, ukurannya bervariasi, terasa
semakin menebal dan menyebar bila digaruk, tidak bersisik. Keluhan dirasakan
muncul setiap hari.
- Tidak ada bengkak pada kelopak mata, bibir dan wajah, tidak ada sesak, tidak ada
suara serak.
- Riwayat makan telur, atau makanan laut sebelum timbul gejala (+)
- Tidak ada riwayat makan obat (obat batuk pilek/ obat sakit kepala/ obat rematik)
sebelum timbul gejala.
- Tidak ada riwayat digigit serangga sebelum timbul gejala
- Tidak ada keluhan demam, batuk pilek, gigi berlubang
 - Riwayat kontak dengan zat kimia dan bahan iritan lain disangkal
- Pernah membeli obat ke apotik dan diberi obat minum. Namun keluhan tidak
berkurang.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Pasien tidak pernah menderita keluhan yang sama sebelumnya
- Riwayat alergi makanan (+) sejak usia 1 tahun seperti seafood
- Riwayat asma (-)
- Riwayat pilek/bersin berulang (-)
- Riwayat bercak merah di pipi saat bayi (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama
- Ibu pasien menderita alergi makanan

STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Tingkat kesadaran : Komposmentis
Tanda-tanda vital
- Denyut nadi : 90x/menit
- Frekuensi nafas : 25x/menit
- Suhu : 38,0C
Keadaan gizi : Baik
Berat badan : 11 kg
Pemeriksaan thoraks : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan abdomen : Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS
( Lokasi Efloresensi Penyebaran )
- Lokasi : Regio facial, coli, ekstremitas superior, corporis dan ekstremitas
inferior
Efloresensi : Papul berkelompok, makula eritema, erosi
Penyebaran : Universal
PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT : Tidak dilakukan

( Raba Nyeri Suhu )

TES LAIN : Tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJAR LIMFE : Tidak ada pembesaran KGB

( REGIONAL )

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH : - Rutin : Tidak dilakukan
- Khusus : Tidak dilakukan
URINE : - Rutin : Tidak dilakukan
- Khusus : Tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : Tidak dilakukan
- Khusus : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : Tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH 10% : Tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : Tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : Tidak dilakukan
 Pewarnaan Ziehl Neelsen : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : Tidak dilakukan
- Kuantitatif : Tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : Tidak dilakukan
- Kuantitatif : Tidak dilakukan
Tes Serologi Lain : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN
- Pemeriksaan hitung jenis leukosit
- Tes alergi

RESUME

An. Q, 8 tahun, datang berobat ke poliklinik kulit dan kelamin RSUD AA dengan Sejak 4
hari yang lalu pasien mengeluhkan gatal pada seluruh badan. Gatal dirasakan terus-menerus.
Awalnya rasa gatal muncul sedikit pada kedua tungkai dan bokong. Kemudian rasa gatal juga
muncul pada kedua lengan, seluruh badan leher hingga kulit kepala. Keluhan dirasa semakin
berat bila terpapar udara dingin dan bila berkeringat. Riwayat kontak dengan zat kimia dan
bahan iritan lain disangkal. Pernah membeli obat ke apotik dan diberi obat minum. Namun
keluhan tidak berkurang. Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.
Riwayat alergi makanan (+) sejak usia 1 tahun seperti seafood, riwayat asma (-), riwayat
pilek/bersin berulang (-), dan riwayat bercak merah di pipi saat bayi (-). Tidak ada keluarga
yang mengalami keluhan yang sama, namun ibu pasien memiliki riwayat alergi makanan.
Dari pemeriksaan status dermatologis didapatkan papul berkelompok, makula eritema, erosi,
dan likenifikasi pada regio facial, coli, ekstremitas superior, corporis dan ekstremitas inferior.

DIAGNOSIS BANDING
- Dermatitis atopik
- Dermatitis kontak
- Prurigo hebra

DIAGNOSIS
- Dermatitis atopik dengan urtikaria

TERAPI
- Umum
 -Jelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang penyakit, pengobatan, dan
kemungkinan kekambuhannya, serta ingatkan agar pasien mengkonsumsi obat
secara teratur
- Hindari garukan pada kulit dan jaga kuku tetap pendek
- Gunakan pakaian yang longgar, lembut, dan menyerap keringat
- Kontrol setelah obat habis
- Khusus
- Sistemik
- Chlorpheniramine maleat 2 x 4 mg/hari selama 7 hari
- Eritromisin 1 x
- Cetirizin syrup 1 x 1 Cth
- metilprednisolon
- Lokal
- Hidrokortison 1% dalam hidrofilik urea 10%

PROGNOSIS
- QUO AD SANAM : Dubia
- QUO AD VITAM : Bonam
- QUO AD KOSMETIKUM : Dubia
RESEP

Nama : dr. Kelompok 1

STR : 76123025
SIP : 1108114678
Alamat : Jalan Diponegoro no. 2 Pekanbaru
No. HP : 0812-7626-6725

Pekanbaru, 19 Juni 2017

R/ Chlorpheniramine maleat tab 4 mg no. XIV

2 dd tab I

R/
2 dd u.e.

Pro : An. Q
Umur : 4 tahun