IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. S
• Umur : 34 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• Agama : Islam/Menikah
 Keluhan Utama:
Sesak napas yang memberat sejak 2 hari
SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang
1 bulan SMRS pasien mengeluhkan sesak napas. Ses
ak napas memberat sejak 2 hari SMRS. Sesak napas tidak di
sertai dengan bunyi mengi. Bersifat terus menerus. Sesak tid
ak diperberat dengan aktifitas. Sesak tidak dipengaruhi oleh
cuaca dan makanan. Pasien mengaku bila tidur harus mengg
unakan bantal yang lebih tinggi dan pasien lebih nyaman tid
ur posisi miring kekiri.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien juga mengalami batuk berdahak selama 3 minggu de
ngan dahak berwarna kuning, batuk berdarah disangkal. Pasi
en juga mengeluhkan demam yang hilang timbul dan sering
berkeringat pada malam hari. Pasien ada mengeluhkan mual
dan muntah. Penurunan berat badan (+) sekitar 5 kg dalam s
ebulan ini, penurunan nafsu makan (+). BAK dan BAB pasi
en tidak ada keluhan
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penggunaan OAT (-)
Riwayat Diabetes Melitus (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Asma (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penggunaan OAT (-).
Riwayat Diabetes Melitus (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Asma (-)
Riwayat Keganasan (-)
Riwayat penyakit paru (-)
Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi,
Kejiwaan, dan Kebiasaan
Pasien bekerja karyawan di kantor
Notaris
Pasien seorang perokok, IB : 329
(perokok sedang)
Konsumsi alkohol (+)
Tato (-)
Seks bebas (-)
Pemeriksaan Fisik
KU
Kesadaran TD Nadi
tampak sakit
Composmentis 130/90mmHg 95x/menit
sedang
TB165cm
RR Suhu SpO2 BB 57 kg
28x/i 37,8 C 96% 20,9
(Normoweight)
 • Konjungtiva :Konjugtiva anemis(-/-)

Pemeriksaan
Kepala dan Leher
Fisik • Sklera
• Pupil
:Ikterik (-/-)
:Bulat,isokordiameter 2 mm / 2mm, refleks
cahaya +/+
• Mulut : oral trush (-)
• Leher :Pembesaran KGB leher (-), JVP 5+2cm H2O

• Inspeksi: Statis : Asimetris, tampak cembung pada hemithorax sinistra

Dinamis : Asimetris, tampak dinding hemothorax
sinistra yang tertinggal
Paru • Palpasi : vocal fremitus +/
• Perkusi :Sonor pada hemitoraks kanan, Redup pada hemitoraks
kiri
• Auskultasi : Vesikuler +/ ,wheezing-/-, ronkhi-/-

• Inspeksi : ictus tidak terlihat

• Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Jantung • Perkusi : batas kiri jantung: linea axillaris anterior sinistra
batas kanan jantung :linea parasternalis dektra
• Auskultasi: S1 dan S2 Reguler,bising jantung(-), Gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
• Inspeksi :Perut tampak datar,venektasi( -),
scar (-)
• Auskultasi : BU (+) normal, 10kali/menit.
• Palpasi
Abdomen :Supel pada seluruh lapangan
abdomen, nyeri tekan epigastrium
(+), Hepatomegali(-), Splenomegali(-)
• Perkusi : Timpani pada seluruh lapangan
abdomen

• Atas: sianosis (-),clubbing finger(-),

CRT <2 detik, kekuatan otot:+/+
Ekstremitas • Bawah: sianosis (-), udem (-), CRT
<2 detik, kekuatan otot:+/+
Hasil laboratorium
Darah rutin

Jenis Pemeriksaan Hasil

Leukosit 6,49 x 103/uL
Hb 11,5 g/dL
Ht 29 %
Trombosit 486.000 sel/mm3

Jenis Pemeriksaan Hasil

Na+ 135 mmol/L
K+ 4,8 mmol/L
Cl 99 mmol/L
Kimia darah
Ureum : 13 mg/dL
Creatinin : 0,80 mg/dL
Albumin : 3,0 g/dl (menurun)
GDS : 114 mg/dl
Faal Hati
AST : 20 U/L
ALT : 14 U/L
Rontgen Thorax
1. A.n Tn. S, usia 34 Tahun, pemeriksaan pada tanggal
10-02-2019
2. Posisi foto AP
3. Marker R
4. Eksposure cukup
5.Tulang costae, scapula, clavikula intak
6. Jaringan lunak <2 cm
7. Trakea midline
8. Diafragma kanan licin dengan sudut costofrenikus
lancip
9. Diafragma kiri dengan sudut costofrenikus sulit
dinilai
10.CTR sulit dinilai
11. Perselubungan homogen hemitoraks kiri
Kesan:
Efusi pleura kiri
DIAGNOSIS
Efusi pluera kiri ec susp. TB paru
Masalah
Hipoalbumin (3,0)
Sindroma Dyspepsia
 PENATALAKSANAAN

Non Farmakologi Farmakologi

1. Edukasi Batuk • IVFD RL 500cc/8 jam
• Inj. Omeprazol 2 x 40 mg i.v
2. Jangan Meludah sembarangn • Tab.curcuma 3 x 1 po
3. Minum obat batuk teratur • Cap. N. Asetilsistein 3 x 20 mg po
• Paracetamol 3 x 500 mg po (prn demam)
4. O2 3 L/ menit NK • VIP Albumin 3x1 p.o
• Rujuk ke Sp.P
Terimakasih
Mohon bimbingan dan saran