Laporan kasus perseorangan

Pembimbing: Dr. dr. Endang Herliyanti Darmani, SpKK. FINSDV

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Frilly Deyana Zelika NIM : 1808436735

NAMA PASIEN : Tn. Q PENDIDIKAN : SMA

UMUR/TGL LAHIR : 27 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Laki - laki SUKU : Melayu
PEKERJAAN : Swasta NO RM RSAA : 01030821
ALAMAT : Jl. Sukarno TANGGAL : 13-12-2019
STATUS PERNIKAHAN : Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Keluar bercak lendir dicelana dalam saat bangun tidur 7 hari yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien mengeluhkan keluar bercak lendir yang menempel dicelana dalam saat bangun tidur sejak 7 hari yang lalu. Lendir keluar sedikit
berwarna putih kekuningan, tidak berbusa, tidak berbau, dan tidak disertai keluarnya darah, lendir keluar hanya pada pagi hari. Pasien juga
merasakan sekitar lubang saluran kencingnya membengkak, memerah dan terasa nyeri. Luka pada daerah kelamin disangkal. Pasien mengeluh
sering kencing dan terasa nyeri saat buang air kecil. Keluhan kencing berdarah, benjolan pada daerah selangkangan, nyeri pada daerah anus,
nyeri saat buang air besar, serta pembengkakan pada buah zakar, nyeri saat ereksi dan demam disangkal

1
 Pasien mengatakan hanya berhubungan seksual dengan istrinya tanpa menggunakan kondom. Pasien terakhir berhububungan sekitar 2
minggu sebelum keluhan muncul. Pasien sudah pernah berobat sebelumnya di puskesmas dan diberi antibiotik. Pasien tidak memiliki riwayat
alergi obat-obatan. Tidak ada penurunan berat badan dalam beberapa ulan terakhir.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya
Pasien tidak pernah menderita penyakit kelamin lain sebelumnya.
Riwayat HIV (-), kutil kelamin (-), luka pada kelamin (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Istri pasien tidak ada mengeluhkan masalah di kelaminnya

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI DAN KEBIASAAN :

- Pekerjaan : Tukang bengkel sepeda motor.
- Konsumsi narkoba (-)

STATUS GENERALIS
KeadaanUmum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Komposmentis kooperatif

Tanda – tanda vital :

 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Denyut nadi : 88x/menit
 Frekueni nafas : 16x/menit
 Suhu : 36,90C
Keadaan gizi : Baik
Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan

STATUSVENEROLOGIS

2
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
 Lokasi : Ostium Uretra Eksterna (OUE)
 Efloresensi : OUE eritema dan edema serta mengeluarkan sekret
nyeri saat perabaan (+).
Sekret: discharge seropurulen (+)
Pubis, skrotum dan perineum dalam batas normal

 Penyebaran : Regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT : Tidak dilakukan

( Raba- Nyeri – Suhu )

TES LAIN : Tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak ada kelainan

KELAINAN MATA : Tidak ada kelainan
KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan
KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJER LYMFE : Tidak ada kelainan
( REGIONAL )
PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
URIN : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

3
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH 10% : tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : Leukosit PMN sebanyak >5/LPB. Kuman diplokokus gram negatif tidak
ditemukan. Kuman lain tidak ditemukan.
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

Gonokokus
gram negatif
intraseluler

4
 PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif: non reaktif
- Kuantitatif : non reaktif
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : non reaktif
- Kuantitatif : non reaktif
Tes Serologi Lain : - tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : - tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : - tidak dilakukan
PEMERIKSAAN ANJURAN : kultur

RESUME :
Tn. Q 27 tahun, datang berobat ke poliklinik kulit dan kelamin RSUD AA dengan keluhan keluar lendir yang menempel di celana dalam
saat bangun tidur sejak 7 hari yang lalu. Lendir keluar sedikit berwarna putih kekuningan, tidak berbusa, tidak berbau, dan tidak disertai
keluarnya darah, lendir keluar hanya pada pagi hari, lubang kemaluan merah dan bengkak, kadang-kadang terasa gatal, panas dan nyeri. Pasien
juga merasakan sekitar lubang saluran kencingnya membengkak, memerah dan terasa nyeri. Luka pada daerah kelamin disangkal. Pasien
mengeluh sering kencing dan terasa nyeri saat buang air kecil. Keluhan kencing berdarah, benjolan pada daerah selangkangan, nyeri pada daerah
anus, nyeri saat buang air besar, serta pembengkakan pada buah zakar, nyeri saat ereksi dan demam disangkal
Riwayat berhubungan seksual hanya dengan istri, sekitar 2 minggu yang lalu tanpa menggunakan kondom. Pasien sudah pernah berobat
sebelumnya di puskesmas dan diberi antibiotik.
Pada status venerologis didaerah OUE ditemukan eritema dan edema serta terdapat discharge seropurulen nyeri saat perabaan (+). Pada
pemeriksaan gram didapatkan: Leukosit PMN sebanyak >5/LPB. Kuman diplokokus gram negatif tidak ditemukan. Kuman lain tidak
ditemukan. Pemeriksaan serologik VDRL dan TPHA non reaktif

DIAGNOSIS BANDING :
 Uretritis non spesifik non komplikata
 Uretritis gonore
 Trikomoniasis

5
Gonokokus
gram negatif
intraseluler
DIAGNOSIS : Uretritis non spesifik non komplikata

TERAPI
UMUM :
-
Tidak melakukan hubungan seksual selama pengobatan berlangsung
-
Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini menular (dari hubungan seksual)
-
Anjurkan agar pasangan seksual pasien juga di periksa ke dokter
-
Anjurkan tidak bergonta-ganti pasangan / anjurkan penggunaan kondom
-
Menyarankan untuk konseling VCT
-
Kontrol seminggu lagi
KHUSUS :
SISTEMIK:
- Azitromisin tab 1 g p.o dosis tunggal

 TINDAKAN : tidak ada

PROGNOSIS :
 QUO AD SANAM : bonam
 QUO AD VITAM : bonam

6
Dokter : dr. Frilly Deyana Zelika
SIP/STR : 11/I/2019
Alamat : Jl. Diponegoro, Pekanbaru
Hp : 0821xxxxxx

Pekanbaru, 8 Desember 2019

R/ Azitromisin tab 500 mg No. II

S 1 dd tab 2 (single dose)

Pro : Tn. Q
Usia : 27 tahun