Laporan Kasus Perorangan

Pembimbing : dr. Endang Herliyanti Darmani,Sp.KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Syahadel Kurnia NIM : 1608437637

NAMA PASIEN : Tn. YY PENDIDIKAN : SLTA

UMUR : 60 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Laki-laki SUKU : Melayu
PEKERJAAN : PNS NO RM RSAA : 016961
ALAMAT : Pekanbaru TANGGAL : 10-04-2017

ANAMNESIS (ALLO/AUTO) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Gatal pada daerah selangkangan dan ujung jari jempol kaki.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Sejak 2 bulan yang lalu, pasien mengeluhkan gatal pada selangkangan dan ujung
jempol kaki. Gatal dirasakan sepanjang hari dan bertambah gatal pada saat
berkeringat dan ketika udara dingin. Selain itu pasien juga mengeluhkan bintik-bintik
berwarna putih berisi cairan muncul di ujung jempol kaki apabila di garuk.bercak
kemerahan yang disertai sisik halus berwarna putih dan berminyak pada selangkangan
dan jempol kaki.Keluhan ditempat lain seperti di leher, dada, punggung, ketiak tidak
ada.
Pasien mengatakan Awalnya muncul bercak merah disertai bintil bintil kecil pada
kulit selangkangan dan jempol yang disertai gatal, kemudian pasien menggaruk
bercak sehingga bercak bertambah banyak dan meluas ke sekitar kulit selangkangan
kemudian bercak mengeluarkan sisik halus berwarna putih dan berminyak. Serta
muncul bintil-bintil di daerah jempol kaki apabila di garuk yang berisi cairan. Pasien
menyangkal adanya luka lecet pada saat menggaruk bercak dan tidak ada bekas
garukan yang melebar hingga saat ini.
Pasien merupakan seorang PNS dan mengaku menggunakan ber AC saat berangkat
lerja dan kegiatan lainnya.
Pasien pernah mengalami keluhan yang sama 6 bulan yang lalu dan hilang setelah
berobat di puskesmas.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Pasien pernah mengalami keluhan yang sama 6 bulan yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama

STATUS GENERALIS :
Keadaan Umum : Tidak tampak sakit
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi : baik
Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan abdomen : Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS
(Lokasi-Efloresensi-Penyebaran)
Lokasi : Regio Scalp. Retro auricula, barbae
Efloresensi :Makula eritematosa (+) berukuran plakat, skuama (+), berwarna putih dan
berminyak, papul (+), skuama berlapis-lapis (-), erosi (-), alopesia areata (-),
rambut keabu-abuan (-), fenomena tetesan lilin (-), fenomena Auspitz(-),
fenomen kobner (-).
Penyebaran : Regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT (Raba-nyeri-suhu) : Tidak dilakukan
TES LAIN : Tidak dilakukan
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak ada kelainan
KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan
KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJAR LIMFE (REGIONAL): Tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH - Rutin Tidak dilakukan
- Khusus
URIN - Rutin Tidak dilakukan
- Khusus
FESES - Rutin Tidak dilakukan
 - Khusus

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI
Pemeriksaan Sediaan basah/langsung Tidak dilakukan
Pemeriksaan KOH 10% Tidak ditemukan adanya spora maupun
hifa
Pewarnaan Gram Tidak dilakukan
Pewarnaan Giemsa Tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGI
Tes Serologi VDRL Tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA Tidak dilakukan
Tes Serologi Lain Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan lampu wood
Histopatologis

RESUME :
Pasien Tn. YY, usia 60 tahun datang ke poli kulit RSUD AA dengan keluhan utama
Gatal pada selangkangan dan ujung jempol kaki. Sejak 2 bulan yang lalu
mengeluhkan gatal pada selangkangan dan ujung jempol kaki. Gatal bertambah saat
berkeringat serta udara dingin. Pasien juga mengeluhkan bercak kemerahan yang
disertai sisik halus berwarna putih dan berminyak di daerah selangkangan. Awalnya
muncul bintil-bintil yang disertai gatal, kemudian pasien menggaruk bercak sehingga
bercak bertambah banyak kemudian bercak mengeluarkan sisik halus berwarna putih
dan berminyak. Pasien sering menggunakan mobil ber AC untuk berangkat kerja dan
kegiatan lainnya. pernah mengalami keluhan yang sama 6 bulan yang lalu dan hilang
setelah berobat di puskesmas. Dari pemeriksaan dermatologis ditemukan makula
eritematosa(+) berukuran plakat, dengan skuama (+), berwarna putih dan berminyak,
papul (+) dengan penyebaran regional.

DIAGNOSIS BANDING :
- Dermatitis seboroik
- Psoriasis Vulgaris
- Tinea kapitis

DIAGNOSIS :
Dermatitis seboroik + Pomfoliks

TERAPI :
UMUM :
- Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit pasien yang bersifat kronik dan
berulang
- Menghindari cuaca panas dan Anjurkan pasien untuk menggunakan AC mobil dengan
suhu sedang.
- Menjaga kebersihan selangkangan dan ujung jempol kaki serta menjaga kebersihan
dengan mandi 2 x sehari memakai sabun
- Istirahat yang cukup, hindari faktor strees.
- Kurangi makanan yang berlemak.
- Kontrol ulang setelah 1 minggu
KHUSUS :
- SISTEMIK :
Cetirizin 1x 10 mg

- TOPIKAL :
- Selenium sulfida 1% Shampoo 3 kali seminggu
Krim ketokonazole 2%, 2 kali sehari

PROGNOSIS :
- QUO AD SANAM : Dubia
- QUO AD VITAM : Bonam
- QUO AD KOSMETIKUM : Dubia

Dokter : dr. Syahadel Kurnia

SIP/STR : 1608437637
Alamat : Jl. Banda Aceh gg Telaga No. 5
Hp : 082386835520

Pekanbaru, 10 April 2017

R/ Cetirizine tab 10 mg
S 1 dd 1

R/ Ketokonazole 2% cream tube 10 gr No I

S 2 dd u.e

R/ Selenium Sulfida 1% Shampoo fls No I

S u.e ( 3 kali seminggu)

Pro : Tn YY
Umur : 60 tahun