Bed Side Teaching

Liken Simpleks Kronikus

Oleh:

Oleh:

Yudi Fadil Alfaridzi 1610311097

Preseptor:

dr. Vesry Yossy, Sp.D.V.E

DEPARTEMEN DERMATOLOGI, VENEROLOGI, DAN ESTETIKA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP. DR. M. DJAMIL PADANG
2024
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT, karena dengan rahmat-Nya penulis dapat
menyelesaikan makalah Bed Side Teaching dengan judul “Liken Simpleks Kronikus”
sebagai salah satu syarat dalam mengikuti kepaniteraan klinik di departemen
Dermatologi, Venereologi dan Estetika Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
RSUP Dr. M Djamil Padang.
Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan banyak terima kasih kepada
dr. Vesry Yossy, Sp.D.V.E, selaku preseptor yang telah memberikan masukan yang
berguna kepada penulis dalam proses penyusunan makalah ini. Tidak lupa penulis
mengucapkan terima kasih kepada rekan-rekan yang juga turut membantu dalam
upaya penyelesaian makalah ini.
Penulis menyadari masih banyak kekurangan baik dari segi isi, susunan
bahasa maupun sistematika penulisan makalah ini. Untuk itu, kritik dan saran
pembaca sangat penulis harapkan. Akhir kata penulis berharap kiranya makalah ini
dapat menjadi masukan yang berguna dan bisa menjadi informasi bagi tenaga medis
dan profesi lain yang terkait dengan masalah kesehatan khususnya mengenai veruka
vulgaris.

Padang, Maret 2024

Penulis
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. FA
Umur : 22 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Mahasiswa S1 Akuntansi UNP Padang
Alamat : Komplek Perumahan Merdeka Blok E No. 5, Kel. Air Tawar,
Kec. Padang Utara, Kota Padang
Status : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku : Minangkabau
Negeri Asal : Muaro Labuh, Solok Selatan
Tanggal Pemeriksaan : 08 Maret 2024

ANAMNESIS

Seorang pasien laki-laki, berusia 23 tahun datang ke Poliklinik Kulit dan

Kelamin RSUP. Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 08 Maret 2024, dengan:

Keluhan Utama

Kulit yang terasa tebal dan bersisik pada pergelangan sisi depan kaki
kanan disertai gatal yang dirasakan meningkat sejak 2 minggu yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

 Awalnya, 1 tahun yang lalu pasien mengeluhkan adanya bercak merah tebal
yang terasa gatal pada pergelangan kaki kanan pasien. Mulanya, bercak
merah hanya berukuran 1 cm. Pasien tidak mengetahui penyebab timbulnya
bercak merah. Pasien tidak mengobati keluhannya.
 Pasien menggaruk bercak tersebut hingga bercak meluas ke arah atas sesuai
arah garukan, terasa tebal, bersisik, dan berubah warna menjadi lebih gelap
dibandingkan bagian kulit yang tidak gatal dalam 6 bulan ini. Sejak saat itu,
atas saran dari orang tuanya di kampung, pasien menggunakan obat
tradisional untuk menangani keluhan yang dirasakan yaitu akar-akar yang
direbus kemudian airnya dioleskan ke tempat gatal dan diberikan 1 kali
sehari. Menurut pasien, keluhan gatal berkurang tapi timbul lagi saat pasien
lupa memakai obatnya.
 Pasien mengeluhkan gatal meningkat dalam 2 minggu terakhir
 Pasien mengaku banyak pikiran dalam 2 minggu ini karena mengejar deadline
untuk merevisi proposal skripsi sesuai arahan dari dosennya.
 Gatal dirasakan hilang timbul, sering tidak tertahankan sehingga pasien ingin
terus menggaruk pada bagian yang gatal tersebut.
 Gatal meningkat saat pasien sedang banyak pikiran seperti saat mengerjakan
akripsi.
 Gatal juga sering muncul saat pasien sedang duduk-duduk atau sedang
beristirahat.
 Gatal meningkat saat berkeringat. Gatal juga meningkat saat pasien lupa
membersihkan kaki setelah beraktivitas
 Pasien juga mengeluhkan gatal saat malam hari ketika tidur, rasa gatal
membuat pasien terbangun dan pasien sering tidak sadar saat menggaruknya.
 Pasien mandi 1 kali sehari namun tidak pernah memakai sabun karena akan
menambah gatal pada pasien. Sebelumnya pasien menggunakan sabun
”Dettol”.
 Keluhan tidak dipengaruhi oleh makanan.
 Riwayat digigit serangga disangkal.
 Pasien tidak memiliki riwayat atopi.
 Pasien tidak pernah menggunakan pelembab kulit sebelumnya atau lotion di
bagian kakinya sebelum muncul keluhan.
  Pasien tidak memelihara hewan berbulu di rumah dan tidak ada kontak dengan
binatang dengan borok di tubuhnya
 Pasien tidak ada kontak yang sering dengan tanah seperti berkebun atau
membersihkan tanaman sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Keluhan gatal ada dirasakan hilang timbul sejak 1 tahun yang lalu.
 Riwayat diabetes mellitus tidak ada.
 Riwayat hipertensi tidak ada.
 Riwayat penyakit ginjal tidak ada.
 Riwayat penyakit obstuksi saluran empedu tidak ada.
 Riwayat keganasan tidak ada.
 Riwayat hipertiroid tidak ada.

Riwayat Pengobatan

 Pasien mengaku pernah menggunakan obat tradisional untuk menangani

keluhan yang dirasakan yaitu akar-akar yang direbus kemudian airnya
dioleskan ke tempat gatal dan diberikan 1 kali sehari. Menurut pasien,
keluhan gatal berkurang tapi timbul lagi saat pasien lupa memakai obatnya.
 Pasien tidak ada mengonsumsi obat-obatan rutin saat ini.

Riwayat Penyakit Keluarga

 Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan
pasien.
 Riwayat penyakit sistemik seperti diabetes mellitus dan hipertensi disangkal.

Riwayat Atopi/Alergi
 Riwayat bersin di pagi hari tidak ada.
  Mata merah berair dan gatal tidak ada
 Riwayat asma tidak ada
 Riwayat biduran tidak ada.
 Riwayat alergi obat disangkal.
 Riwayat alergi makanan disangkal.
 Riwayat atopi pada keluarga disangkal.

Riwayat Pekerjaan, Sosial dan Kebiasaan

 Pasien merupakan seorang mahasiswa S1 Akuntansi UNP semester akhir
yang tinggal di sebuah rumah kosan sekitar daerah Air Tawar dengan
kesibukan menyelesaikan skripsi yang menimbulkan stress pada pasien.
 Pasien mandi 1 kali sehari tanpa sabun, terakhir memakai sabun ”Dettol”
 Konsumsi alkohol dan merokok disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : Tidak tampak sakit.

Kesadaran umum : Komposmentis Kooperatif.

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/ menit

Nafas : 18x/ menit

Suhu : 36,5 ºC

Berat badan : 50 kg

Tinggi badan : 155 cm

IMT : 20, 8 kg/m2 (normoweight)

Status Gizi : Baik

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

THT : Tidak ada kelainan

Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB

Thoraks : Normochest

Paru

Inspeksi : simetris kanan = kiri, retraksi tidak ada

Palpasi : fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor kanan = kiri

Auskultasi : SN vesikuler kanan = kiri, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari LMCS RIC V

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : bunyi jantung I, II regular, bising dan murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : distensi tidak ada

Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik

Status Dermatologikus

Lokasi : pergelangan kaki kanan bagian depan

Distribusi : terlokalisir-unilateral

Bentuk : tidak khas

Susunan : tidak khas

Batas : tegas-tidak tegas

Ukuran : plakat

Efloresensi : likenifikasi, skuama kasar, dan krusta kemerahan diatas plak

hiperpigmentasi.

FOTO PASIEN
Status Venerologikus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Kelainan Selaput : Tidak ditemukan kelainan
Kelainan Kuku : Tidak ditemukan kelainan
Kelainan Rambut : Terdapat kebotakan di rambut kepala
Kelainan KGB : Tidak terdapat pembesaran KGB

RESUME

Seorang pasien laki-laki berusia 22 tahun datang ke Poliklinik Kulit dan

Kelamin RSUP. Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 08 Maret 2023 dengan keluhan
kulit yang terasa tebal dan bersisik pada pergelangan sisi depan kaki kanan
disertai gatal yang dirasakan meningkat sejak 2 minggu yang lalu. Awalnya 1 tahun
yang lalu, pasien mengeluhkan adanya bercak merah tebal yang terasa gatal pada
pergelangan kaki kanan pasien. Mulanya, bercak merah hanya berukuran 1 cm.
Pasien tidak mengetahui penyebab timbulnya bercak merah. Pasien masih
mengeluhkan gatal pada area bercak sehingga bercak makin meluas ke arah atas
sesuai arah garukan, terasa tebal, bersisik, dan berubah warna menjadi lebih gelap
dibandingkan bagian kulit yang tidak gatal pada 6 bulan yang lalu. Atas saran dari
orang tua pasien di kampung, pasien menggunakan obat tradisional untuk
menangani keluhan yang dirasakan yaitu akar-akar yang direbus kemudian airnya
dioleskan ke tempat gatal dan diberikan 1 kali sehari. Menurut pasien, keluhan
gatal berkurang tapi timbul lagi saat pasien lupa memakai obatnya. Pasien merupakan
seorang mahasiswa S1 Akuntansi semester akhir yang sibuk dalam menyelesaikan
skripsinya. Pasien mengaku sedang banyak pikiran dalam 2 minggu ini karena
mengejar deadline untuk merevisi proposal skripsi sesuai arahan dari dosennya
sehingga pasien merasa stress dan memicu keluhan gatalnya. Gatal juga sering
muncul saat pasien sedang duduk-duduk atau sedang beristirahat sehingga saat
malam hari ketika tidur, pasien sering terbangun karena sensasi gatalnya dan
pasien sering tidak sadar saat menggaruknya. Keluhan gatal makin meningkat saat
pasien berkeringat dan saat pasien lupa membersihkan kaki setelah beraktivitas.
Status generalis baik. Status dermatologikus ditemukan kulit hiperpigmentasi, tebal
di pergelangan kaki kanan bagian depan dengan distribusi terlokalisir-unilateral,
bentuk tidak khas, susunan tidak khas, batas tegas-tidak tegas, ukuran plakat, dengan
efloresensi likenifikasi, skuama kasar, dan krusta kemerahan diatas plak
hiperpigmentasi.

DIAGNOSIS KERJA
Liken Simpleks Kronikus

DIAGNOSIS BANDING

 Tinea pedis

 Liken planus

 Prurigo nodularis

 Dermatitis numularis

 Dermatitis atopik

PEMERIKSAAN RUTIN

 Dermoskopi
  Pemeriksaan kerokan kulit + KOH 20% : tidak ditemukan hifa dan spora

PEMERIKSAAN ANJURAN

Biopsi kulit untuk menyingkirkan diagnosis banding liken planus, prurigo

nodularis dan dermatitis numularis.

TATALAKSANA

Umum

 Tidak menggaruk lesi karena dapat memperburuk penyakit. karena penyakit

ini akan bertambah berat jika pasien terus menggaruknya, dan memberikan
informasi bahwa bekas garukan bisa menjadi sumber infeksi nantinya karena
merupakan luka terbuka. Jika gatal bisa digosok pelan atau dicubit.
 Hindari stress fisik dan psikis.
 Menyarankan pasien menjaga kulitnya tetap kembab dan tidak kering agar
keluhan gatal berkurang.
 Rutin memotong kuku.
 Menggunakan sabun dengan pH netral hipoalergenik seperti sabun bayi,
pelembab terutama yang mengandung humektan, emolien atau bahan
fisiologis seperti lipid, seramid, Natural mousturizing Factor, dioleskan 3
menit setelah mandi dan saat kulit terasa kering atau selama 2-3 kali sehari.
  Menjelaskan bahwa penyakit ini bersifat kronik dan residif.
 Hindari membeli obat-obat secara bebas di luar.
 Makan makanan yang bergizi dan seimbang.

Khusus

- Topikal
 Kortikosteroid: krim Desoximethasone 0,25% 2 kali sehari setelah mandi
dioleskan pada area lesi
 Pelembab: Tupepe foot cream 2 kali sehari

- Sistemik
 Cetirizine tab 1 x 10 mg 1x sehari

PROGNOSIS

Quo Ad Vitam : Bonam.

Quo Ad Functionam : Bonam.

Quo Ad Sanationam : Dubia ad Bonam.

Quo Ad Kosmetikum : Dubia ad Bonam.

RESEP

Praktek Umum
dr. Yudi
SIP No. XV/30/12/2024
Praktek Senin – Jumat Pukul 14.00-18.00 WIB
Jalan Perintis Kemerdekaan No. 10 Padang
Telp. 085355144599

Padang, 08 Maret 2024

R/ Krim Desoximethasone 0,25% 10 gr tube No.I
S2dd applic loc dol (sesudah mandi)

R/ Krim Tupepe foot 30 gr tube No.I

S2dd applic loc dol (sesudah mandi)

R/ Tab Cetirizine 10 mg No.I

S1dd tab I o.n

Pro : Tn. FA
Umur : 22 tahun
Alamat : Air Tawar, Padang
 DISKUSI

Seorang pasien laki-laki berusia 22 tahun datang ke Poliklinik Kulit dan

Kelamin RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 08 Maret 2024 dengan
diagnosis Liken Simpleks Kronikus. Diagnosis pasien ini ditegakkan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Liken Simpleks Kronikus
(LSK) adalah suatu peradangan kulit kronis dan gatal yang ditandai dengan kulit
tebal dan garis kulit tampak lebih menonjol (likenifikasi) menyerupai kulit batang
kayu, akibat garukan atau gosokan yang berulang-ulang karena berbagai
rangsangan pruritogenik. Lesi awal memberikan gambaran seperti kulit normal, pada
umumnya berwarna coklat. Lesi lama menjadi lebih tebal dan hiperpigmentasi.
Berdasarkan anamnesis, pasien mengeluhkan kulit yang terasa tebal dan
bersisik pada pergelangan sisi depan kaki kanan disertai gatal yang dirasakan
meningkat sejak 2 minggu yang lalu. Awalnya 1 tahun yang lalu, pasien
mengeluhkan adanya bercak merah tebal yang terasa gatal pada pergelangan kaki
kanan pasien. Mulanya, bercak merah hanya berukuran 1 cm. Pasien tidak
mengetahui penyebab timbulnya bercak merah. Kemudian, pasien masih
mengeluhkan gatal pada area bercak sehingga bercak makin meluas ke arah atas
sesuai arah garukan, terasa tebal, bersisik, dan berubah warna menjadi lebih gelap
dibandingkan bagian kulit yang tidak gatal pada 6 bulan yang lalu. Hal ini sesuai
dengan manifestasi klinis liken simpleks kronikus yaitu ditemukannya lesi
likenifikasi di atas plak hiperpigmentasi.
Menggaruk lesi akan menjadi kebiasaan dan bertahan dalam waktu yang
cukup lama (bulanan hingga tahunan) dan menimbulkan likenifikasi. Lesi biasanya
tunggal. Namun, dalam beberapa kasus lesi dapat ditemukan bilateral atau
simetris dan melibatkan lebih dari satu regio tubuh. Sesuai dengan perjalanan klinis
pada kasus, lesi awal LSK berupa plak eritematosa, sedikit edema, lambat laun
eritema dan edema menghilang, bagian berskuama dan menebal, likenifikasi, dan
ekskoriasi, sekitarnya hiperpigmentasi atau hipopigmentasi, batas dengan kulit
normal tidak jelas. Hiperpigmentasi dan hipopigmentasi dijumpai pada lesi kulit
kronik.
Pada kasus ini, lesi likenifikasi dijumpai pada pergelangan kaki kanan bagian
depan yang termasuk daerah predileksi. Lesi likenifikasi biasanya ditemukan
di tempat-tempat yang terjangkau oleh tangan seperti skalp, tengkuk, samping leher,
lengan bagian ekstensor, pubis, vulva, skrotum, perianal, paha bagian medial, lutut,
tungkai bawah lateral, pergelangan kaki bagian depan, dan punggung kaki. Selain itu,
regio tubuh lain bisa juga terkena. Predileksi pada regio tubuh di atas disebabkan
respons khusus terhadap trauma fisik berupa hiperplasia epidermis, sehingga kulit di
daerah ini sangat sensitif terhadap sentuhan, termasuk gesekan dan garukan.
Faktor lingkungan yang ikut berperan dalam mencetuskan gatal, seperti panas,
keringat dan iritasi. Faktor emosional dan psikologis juga berperan dalam patogenesis
LSK. Pasien pada kasus ini mengonfirmasi adanya gatal yang bertambah saat sedang
stress akibat mengerjakan skripsinya dan saat berkeringat. Beberapa pasien LSK
memiliki riwayat atopi atau menderita dermatitis atopi, namun pasien ini
menyangkalnya. Pada kasus ini, faktor pencetus LSK adalah stress dan keringat.
Gatal juga sering muncul saat pasien sedang duduk-duduk atau sedang
beristirahat sehingga saat malam hari ketika tidur, pasien sering terbangun karena
sensasi gatalnya dan pasien sering tidak sadar saat menggaruknya. Pasien LSK
biasanya mengeluhkan rasa gatal sekali, bila timbul malam hari sehingga
dapat mengganggu tidur. Rasa gatal memang tidak terus menerus, biasanya
waktu tidak sibuk, bila muncul sulit ditahan untuk tidak digaruk. Pasien merasa
lebih baik setelah lesi digaruk. Setelah luka, rasa gatal akan hilang untuk
sementara karena rasa gatal tertutupi oleh nyeri yang timbul. Sensasi gatal bertambah
berat saat berkeringat, cuaca panas, dan adanya iritasi dari pakaian. Gatal juga
memburuk akibat distress psikologis. Penyebab rasa gatal belum diketahui secara
jelas dan dapat terkait dengan penyakit sistemik. Namun, diperkirakan rasa gatal
berhubungan dengan neurotransmitter seperti dopamin, serotonin dan peptida opioid,
memodulasi persepsi gatal melalui jalur spinal desendens.
 Pada pemeriksaan fisik, status generalisata ditemukan dalam batas normal.
Status dermatologikus ditemukan kulit hiperpigmentasi, tebal di pergelangan kaki
kanan bagian depan dengan distribusi terlokalisir-unilateral, bentuk tidak khas,
susunan tidak khas, batas tegas-tidak tegas, ukuran plakat, dengan efloresensi
likenifikasi, skuama kasar, dan krusta kemerahan diatas plak hiperpigmentasi. LSK
tidak biasa terjadi pada anak, tetapi sering terjadi pada usia dewasa-manula. Letak
lesi bisa timbul dimana saja tetapi yang biasa ditemukan ialah di skalp,
tengkuk, samping leher, lengan bagian ekstensor, pubis, vulva, skrotum,
perianal, medial tungkai atas, lutut, lateral tungkai bawah, pergelangan kaki bagian
depan, dan punggung kaki. Lesi pada LSK biasanya tunggal. Awalnya berupa
plak eritematosa, sedikit edematosa, lambat laun edema dan eritema
menghilang. Bagian tengah berskuama dan menebal, likenifikasi, dan
ekskoriasi; sekitarnya hiperpigmentasi, batas dengan kulit normal tidak jelas.
Gambaran klinis dipengaruhi juga oleh lokasi dan lamanya lesi.
Dari keluhan dan tampilan klinis yang didapatkan, terdapat diagnosis banding
untuk keluhan pasien, diantaranya ialah tinea pedis, liken planus, dermatitis numularis, dan
dermatitis stopik, karena dapat menimbulkan gambaran lesi likenifikasi dan rasa gatal.
Infeksi kronik T. rubrum pada pergelangan kaki dapat menunjukan gambaran
likenifikasi yang mirip dengan LSK, namun memilki respons terapi yang lebih baik
dengan griseofulvin dibandingkan dengan trasquilizer.
Pada pemeriksaan penunjang dilakukan pmeriksaan dermoskopi, pemeriksaan
kerokan kulit + KOH 20% dengan hasil tidak ditemukannya adanya hifa maupun
spora sehingga diagnosis banding tinea pedis dapat disingkirkan. Pemeriksaan
anjuran berupa biopsi kulit (histopatologis) berguna untuk menyingkirkan diagnosis
banding liken planus, prurigo nodularis dan dermatitis numularis sehingga
histopatologi merupakan pemeriksaan baku emas untuk penegakan diagnosis LSK.
Gambaran histopatologis LSK berupa berbagai derajat hiperkeratosis dengan
parakeratosis, akantosis dengan rete ridges memanjang teratur, dan hiperplasia
psoriasiformis epidermis. Dijumpai sebukan sel radang limfosit, histiosit, dan
eosinofil disekitar pembuluh darah dermis bagian atas, pertambahan fibroblas dna
penebalan kolagen dengan serat kolagen yang kasar dan alur vertikal.
Penatalaksanaan yang diberikan pada pasien yaitu tatalaksana umum dan
khusus.. Pada tatalaksana umum, hal terpenting adalah edukasi mengenai penyakit
yang diderita untuk tidak menggaruk kulit yang gatal karena dapat
menimbulkan infeksi sekunder dan memperburuk lesi kulit. Pasien juga dianjurkan
untuk memotong pendek kuku agar tekanan akibat garukan akan berkurang.
Penatalaksanaan khusus pada pasien yaitu pemberian terapi topikal Desoxymetason
cream 2 x sehari pada area lesi 10 - 15 menit setelah pemberian emolien. Terapi lini
pertama untuk mengontrol gatal adalah pemberian kortikosteroid topikal potensi
tinggi, seperti krim/salep desoxymetasone, klobetasol propionat, difflorason diasetat,
atau betametason dipropionat. Namun, harus diwaspadai adanya atrofi akibat steroid
dan dapat diganti dengan kortikosteroid potensi sedang-rendah ketika lesi mulai
menyembuh. Kortikosteroid intralesi dengan berbagai konsentrasi dapat diberikan
tergantung pada ketebalan lesi. Bila dijumpai adanya infeksi sekunder, antibiotik
topikal dapat diberikan selama beberapa hari. Emolien dapat diberikan sebagai terapi
ajuvan. Emolien yang diberikan kepsda pasien ini berupa Tupepe foot cream yang
dipakai 2 x sehari setelah mandi untuk melembabkan dan mengurangi rasa gatal pada
lesi. Selain itu, pasien juga diberikan terapi sistemik berupa obat golongan
antihistamin H1 generasi 2 (non-sedasi) yaitu tablet cetirizine 10 mg. Dalam
literatur, antipruritus dapat diberikan berupa antihistamin golongan sedative (seperti
hidroksizin oral 25-50 gram, prometazin, dan difenhidramin) atau antidepresan
trisiklik (seperti doksepin pada malam hari dan serotonin reuptake inhibitor untuk
gatal pada siang hari). pada pasien dengan kelainan obsesif-kompulsif. Pasien juga
dapat diberikan antipruritus topikal, seperti mentol, fenol, krim doksepin 5%,
kapsalsin, pimekrolimus, dan pramoksin.

Prognosis pada pasien ini adalah quo ad vitam bonam, quo ad functionam
bonam, quo ad sanationam dubia ad bonam, dan quo ad kosmetikum dubia ad
bonam. Hal ini karena bergantung pada kepatuhan pasien mengikuti edukasi yang
diberikan, memakai obat dan meminum obat dengan teratur, serta bergantung pada
penyebab penyakit yang mendasari serta status psikologik pasien.