BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Hirschprung’s Disease

Hirschprung’s disease (HD) atau aganglionik megakolon kongenital

merupakan gangguan perkembangan pada sistem saraf enterik (neurocristophaty),

ditandai dengan tidak ditemukannya sel-sel ganglion pleksus myenterik

(Auerbach) dan pleksus submukosa (Meisner) di kolon bagian distal ke arah

proksimal. 1

2.2 Epidemiologi Hirschprung’s Disease

Insiden HD di dunia adalah 1 dari 5.000 kelahiran hidup. Rasio laki-laki

dan perempuan yaitu 4:1.1 Indonesia belum mempunyai data pasti tentang

kejadian HD, namun data dari Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM)

Jakarta tahun 2004 tercatat 40–60 pasien HD masuk setiap tahunnya.2 Kejadian

HD di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Riau tahun 2008–2010 menunjukkan

peningkatan. Pada tahun 2008 yaitu 8%, tahun 2009 sebanyak 10% dan tahun

2010 sebanyak 20% dari total bayi dengan kelainan kongenital yang dirawat.3

Kematian neonatus di dunia disebabkan oleh kelainan kongenital sebesar

7% dari 260.000 kasus menurut World Health Organization (WHO).7 Kematian

tersebut seringkali terjadi akibat komplikasi sebelum dan sesudah operasi. Sekitar

80% angka kematian HD disebabkan tanpa adanya penanganan, sedangkan kasus

dengan penanganan dapat menurun hingga 30%.8,9

3
2.3 Etiopatologi Hirschprung’s Disease

Perkembangan embriologis secara normal yakni sel-sel ganglion enterik

matang (neuroblast) berasal dari neural crest akan bermigrasi ke saluran

gastrointestinal bagian atas, kemudian berlanjut ke arah distal. Neuroblast pertama

sampai di esofagus dalam gestasi minggu kelima. Pada minggu ketujuh

neuroblast sampai di midgut dan mencapai kolon distal pada minggu kedua belas.

Migrasi berlangsung mula-mula ke dalam pleksus Auerbach, selanjutnya

neuroblast menuju ke pleksus Meisner. 11

Secara garis besar terdapat 3 teori penyebab terjadi HD yaitu sebagai

berikut. 12

1. Failure of migration theory. Kegagalan migrasi sel ganglion

sehingga migrasi neuroblast tidak sampai ke kolon bagian distal.

2. The hostile environment theory. Teori lingkungan yang tidak

bersahabat, neuroblast sampai dikolon distal namun tidak dapat

survive sehingga terjadi kematian neuroblast.

3. Teori mekanisme imunologis. Terjadi peningkatan ekspresi Human

Leucocyte Antigen Class II (HLA II) di daerah mukosa dan

submukosa. Abnormalitas ekspresi HLA II menyebabkan respon

imunologis melawan neuroblast, menyebabkan terjadi defek

neurologis berupa tidak ditemukan ganglion.

Mutasi gen yang menyebabkan HD, terdapat sedikitnya 15 mutasi gen.

Gen yang sering adalah rearranged during transfection (RET) sebesar 10–35%,

endotelin (EDN) 3 sebesar kurang dari 5%, dan endotelin-ß reseptor (EDNRB)

sebesar 7%. Mutasi gen yang menyebabkan aganglionosis masih belum diketahui,

4
tetapi kematian neuroblast diperkirakan sebagai penyebab terjadinya

aganglionosis.12,13 Gangguan kromosom pada lokus tertentu seperti di kromatid

kromosom 13 dan 21, secara biomolekuler terjadi keterlibatan RET proto-

onkogen. Interaksi EDN-3 dengan EDNRB penting dalam perkembangan

melanosit epidermal dan neuroblast. Disrupsi EDNRB menyebabkan aganglionik

megakolon yang merupakan defek reseptor di kromosom 13. Fenotipenya

bervariasi tergantung dimana migrasi neuralblast berhenti. Semakin dini migrasi

terhenti maka semakin panjang segmen aganglionosis.12

Bayliss dan Starling mengatakan kontraksi peristaltik usus merupakan

refleks yang terkoordinasi murni, refleks peristaltik dimulai dari stimulasi

mekanis diusus dan dilanjutkan oleh mekanisme persarafan lokal (enteric nervous

system) yaitu pleksus Aurbach. Segmen aganglionosis menimbulkan

keabnormalan atau tidak ada gerakan peristaltik, yang menyebabkan akumulasi /

penumpukan isi usus dan distensi usus (megakolon). Kegagalan sfingter anus

internal untuk relaksasi karena adanya obstruksi, hal ini mempersulit evakuasi zat

padat (feses), cairan dan gas. Distensi dan iskemia pada usus bisa terjadi

enterokolitis yaitu inflamasi pada usus halus dan kolon, yang merupakan

penyebab kematian pada bayi atau anak HD.14-16

Neuroblast secara normal bermigrasi dari neural crest ke saluran

gastrointestinal dari oris hingga anal. Pada HD migrasi sel neuroblast terhenti

sebelum sampai ke rektum (Gambar 2.1)

5
 Gambar 2.1 Embriologi Hirschprung’s Disease
Dikutip dari: Parisi MA, Pagon RA, Bird TD, Dolan CR,
Stephens K, Adam MP 17

2.4 Tipe Hirschprung’s Disease

Hirschsprung’s disease (HD) dibedakan sesuai dengan panjang segmen

yang terkena sebagai berikut.17-19

a. Short Segment

Daerah aganglionosis di rektosigmoid merupakan tipe HD yang paling

sering terjadi sebesar 70–80%. Tipe short segment lebih sering ditemukan pada

laki-laki dibandingkan perempuan, insidennya 5 kali lebih besar dibandingkan

perempuan dan saudara laki-laki dari pasien HD dapat mengalami HD sekitar 1

dari 20.

6
b. Long Segment

Daerah aganglionosis terdapat di atas rektosigmoid hingga kolon

descenden. Insidensi sebesar 10–25% dari total kasus HD. Laki-laki dan

perempuan memiliki peluang yang sama, terjadi pada 1 dari 10 kasus tanpa

membedakan jenis kelamin.

c. Total Segment

Segmen aganglionosis meliputi rektosigmoid hingga seluruh kolon.

Angka kejadiannya sebesar 3–15% dari total kasus HD yang terjadi.

d. Ultrashort Segment

Segmen aganglionosis terjadi di 1/3 distal rektum, insidensi kurang dari

1% kasus HD.

Gambar 2.2 Tipe Hirschprung’s Disease

Dikutip dari: Pena A, Bischoff A 20

7
2.5 Faktor Risiko Hirschprung’s Disease

Beberapa penelitian menunjukkan terdapat banyak faktor yang

mempengaruhi terjadi kelainan kongenital sebagai berikut.5,21

a. Umur bayi

Hirschprung’s disease sering ditemukan sejak umur 0–28 hari, karena

HD merupakan salah satu penyebab paling umum obstruksi usus neonatal.

b. Riwayat sindrom down

Down syndrome adalah kelainan kromosom di mana ada tambahan

kromosom 21. Hal ini terkait dengan karakteristik fitur wajah, cacat jantung

bawaan dan keterlambatan perkembangan anak.Sekitar 12% kejadian HD

disebabkan oleh kelainan kromosom. Kelainan kromosom yang berisiko

menyebabkan terjadi HD adalah SD. Insiden pasien HD dengan SD adalah

2–10%.

c. Faktor ibu

Umur ibu >35 tahun bila hamil meningkatkan risiko terjadinya kelainan

kongenital pada bayi. Bayi dengan SD sering ditemukan pada bayi yang

dilahirkan oleh ibu dengan umur mendekati masa menopause.

2.6 Manifestasi Klinis Hirschprung’s Disease

Obstipasi (sembelit) merupakan tanda utama pada HD dan bayi baru lahir

sebagai gejala obstruksi akut. Tiga tanda (trias) yang sering ditemukan adalah

sebagai berikut.15,16

1. Mekonium yang terlambat keluar (lebih dari 24 jam)

2. Perut kembung
3. Muntah berwarna hijau

8
 Sering dijumpai keterlambatan keluarnya mekonium selama 3 hari

kehidupan atau lebih pada neonatus, menandakan terdapat obstruksi rektum

dengan distensi abdomen progresif dan muntah.

2.7 Diagnosis Hirschprung’s Disease

Hirschsprung’s disease (HD) pada neonatus harus dibedakan dengan

penyakit obstruksi saluran cerna lainnya. Diagnosis penyakit ini ditegakkan

dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta disertai dengan pemeriksaan

penunjang.

a) Anamnesis

Pada anamnesis dapat ditemukan hal-hal sebagai berikut.12,15,16,19

- Keterlambatan pengeluaran mekonium pertama >24 jam.

- Muntah berwarna hijau.

- Riwayat distensi abdomen, perut kodok melebar kesamping.

- Obstipasi masa neonatus, jika terjadi pada anak yang lebih besar obstipasi

semakin sering, perut kembung, dan pertumbuhan terhambat.

- Riwayat keluarga sebelumnya dengan keluhan serupa, misalnya anak laki-laki

terdahulu meninggal sebelum usia 2 minggu dengan riwayat tidak dapat

defekasi.

b) Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan hal-hal sebagai berikut.12,15,16,19

- Distensi abdomen, kesan perut kodok atau melebar kesamping

- Colok dubur, pada pemeriksaan didapatkan jepitan pada lumen rektum yang

menyempit, dan jika tipe ultrashort atau short sering ditemukan buang air

besarnya menyemprot.

9
c) Pemeriksaan penunjang

1. Biopsi rektum

Pemeriksaan histopatologi adalah diagnosis pasti (gold standart) HD.

Biopsi yang dilakukan dapat dengan dua cara pertama biopsy rectal dengan

pengambilan sample yang tebal dan kedua biopsy rectal dengan penyedotan

sederhana. Keuntungan cara yang pertama adalah hasil patologi anatomi (PA)

yang didapatkan mempunyai gambaran yang khas namun cara ini rumit karena

sebelum biopsy dilakukan prosedur seperti operasi dengan anastesi umum, serta

risiko perdarahan lebih besar. Cara yang kedua mempunyai keuntungan prosedur

yang tidak rumit, risiko perdarahan lebih sedikit, akan tetapi gambaran PA tidak

khas. Hasil PA pada HD umumnya didapatkan dari lapisan mukosa sampai

muskularis dinding rektum tidak ditemukan ganglion Meisner dan Aurbach, dan

terdapat penebalan (hipertrofi) serabut saraf. 15,19

Gambar 2.3 Histopatologi Hirschprung’s Disease

Dikutip dari: Rudolph C, Benaroch L22

Keterangan Gambar 2.3:

A. Barium enema pada HD.
B. Tercampurnya acetylcholinesterase pada kolon normal berwarna coklat.
C. Tercampurnya acetylcholinesterase pada aganglionik dari rektum pasien HD, menunjukkan terdapat peningkatan
penyerapan di lamina propia pada aganglionik dibandingkan kolon normal.
D. Tercampurnya NADPH-diaphorase pada kolon normal.
E. Tercampurnya NADPH-diaphorase pada aganglionik dari rektum pasien HD menunjukkan tidak adanya penyerapan
nitric oxide synthase pada neuron.

10
 2. Radiologi

a. Babygram

Pada obstruksi letak rendah ditemukan gambaran dilatasi usus dan

tampak gambaran air fluid level.12

b. Pemeriksaan barium enema

Barium enema merupakan standar dalam menegakkan diagnosa HD,

akan dijumpai 3 tanda khas yaitu:

1. Tampak daerah penyempitan di bagian rektum ke proksimal yang panjangnya

bervariasi.

2. Terdapat daerah transisi, terlihat di proksimal daerah penyempitan ke arah

daerah dilatasi.

3. Terdapat daerah pelebaran lumen di proksimal daerah transisi.21

Apabila dari foto barium enema tidak terlihat tanda-tanda khas HD, maka

dapat dilanjutkan dengan foto retensi barium, yakni foto setelah 24–48 jam

barium dibiarkan membaur dengan feses. Gambaran khasnya adalah terlihatnya

barium yang membaur dengan feses kearah proksimal kolon. Sedangkan penderita

bukan HD namun disertai dengan obstipasi kronis, maka barium terlihat

menggumpal di daerah rektum dan sigmoid.21

Gambar 2.4 Pemeriksaan Barium Enema Hirschprung’s Disease

Dikutip dari: Tosson MAF23

11
 3. Manometri anorektal

Pemeriksaan manometri anorektal adalah suatu pemeriksaan objektif

mempelajari fungsi fisiologi defekasi pada penyakit yang melibatkan spinkter

anorektal. Dalam prakteknya, manometri anorektal dilaksanakan apabila hasil

pemeriksaan klinis, radiologis dan histologis meragukan. Pada dasarnya, alat ini

memiliki 2 komponen dasar yaitu transduser yang sensitif terhadap tekanan

seperti balon mikro dan kateter mikro, serta sistem pencatat seperti poligraph atau

komputer.14,21,24

Beberapa hasil manometri anorektal yang spesifik bagi HD adalah

sebagai berikut.12,14,21,24

1. Hiperaktivitas pada segmen yang dilatasi.

2. Tidak dijumpai kontraksi peristaltik yang terkoordinasi pada segmen usus

aganglionik.

3. Sampling reflex tidak berkembang. Tidak dijumpai relaksasi spinkter interna

setelah distensi rektum akibat desakan feses. Tidak dijumpai relaksasi

spontan.

Pemeriksaan ini bermanfaat pada kasus HD tipe ultrashort yang biasa

disebut akalasia rektal.

2.8 Diagnosis Banding Hirschsprung’s Disease

Pada neonatus, HD memiliki gejala yang sama dengan penyakit obstruksi

kolon distal lainnya yaitu:

1. Meconium plug syndrome

Meconium plug syndrome (MPS) adalah obstruksi kolon yang

menimbulkan distensi, muntah dalam 24–48 jam. Penyebab MPS masih harus

12
diteliti, namun diduga aktifitas tripsin menyebabkan pengenceran mekonium

berkurang, sehingga sangat mudah untuk menggumpal (inspissated). Kondisi

prematur pada saraf dikolon (pleksus mesenterik) juga disebut sebagai salah satu

penyebabnya. Penyebab MPS dapat berupa penyakit fibrosis kistik, small left

colon syndrome, Hirschsprung’s disease, intestinal neural dsplasia dan riwayat

penggunaan obat-obatan pada ibu yang hamil. Adapun diagnosis dari MPS dapat

ditemukan gejala dan tanda obstruksi letak rendah dan pada pemeriksaan radiologi

didapatkan dilatasi sistema usus yang difus dan terkadang tampak adanya air fluid

level.25

2. Meconium ileus

Meconium ileus yaitu sumbatan pada intestinal bagian distal yang

disebabkan oleh mekonium yang lengket (inspissated meconeum) pada neonatus.

Mekonium ileus adalah suatu manifestasi dini dari penyakit kistik fibrosis pada

neonatus. Diagnosis mekonium ileus dari anamnesis didapatlan gejala seperti HD

yaitu tidak ada pengeluaran mekonium pada hari pertama, distensi abdomen dan

muntah hijau. Riwayat polihidramnion pada prenatal. Keluarga dengan riwayat

penyakit kistik fibrosis sering ditemukan pada 1/3 kasus. Pada pemeriksaan fisik

didapatkan perut kembung, muntah hijau dan peningkatan peristaltik. Pada

pemeriksaan radiologi babygram didapatkan dilatasi sistema usus, dengan

obstruksi di distal. Mekonium yang menumpuk pada ileum terminal memberikan

gambaran ground glass appearance (neuhauser’s sign) atau soap bubble

(singleton’s sign).26

13
3. Intestinal atresia

Atresia intestinal merupakan obstruksi yang sering terjadi pada

neonatus yang baru lahir. Atresia Atresia intestinal dapat terjadi pada berbagai

tempat pada usus halus. 50% kasus atresia intestinal terjadi pada duodenum dan

46% kasus terjadi pada jejunoileal.27

2.9 Tatalaksana Hirschprung’s Disease

Setelah ditemukan kelainan histologi dari HD, selanjutnya mulai dikenal

teknik operasi yang rasional untuk penyakit ini. Tindakan definitif bertujuan

menghilangkan hambatan pada segmen usus yang menyempit.28-30

1) Persiapan prabedah

Tindakan prabedah pada bayi HD adalah sebagai berikut.31

a. Jaga suhu pasien agat tetap hangat,jika tidak tersedia inkubator yang hangat,

bayi dapat dibungkus dengan kertas alumunium, terutama waktu transportasi.

b. Posisi tubuh bayi harus tepat agar tidak terjadi pneumonia aspirasi, dislokasi

sendi atau kesulitan bernafas.

c. Jalan napas yang baik dan tidak adanya gangguan sirkulasi.

d. Keseimbangan cairan dan elektrolit.

e. Tidak ada gangguan faktor pembekuan darah.

f. Pantau kadar gula darah.

g. Antibiotik profilaksis.

2) Tindakan bedah

Tindakan konservatif adalah tindakan darurat untuk menghilangkan

tanda-tanda obstruksi rendah dengan jalan memasang anal tube dengan atau tanpa

disertai pembilasan air garam hangat secara teratur. Air tidak boleh digunakan

14
karena bahaya absorpsi air mengarah pada intoksikasi air, hal ini disebabkan

karena difusi cepat dari usus yang mengalami dialatasi air ke dalam sirkulasi.

Penatalaksanaan dari gejala obstipasi dan mencegah enterokolitis dapat dilakukan

dengan bilas kolon mengunakan garam faal. Cara ini efektif dilakukan pada HD

tipe segmen pendek, untuk tujuan yang sama juga dapat dilakukan dengan

tindakan kolostomi di daerah ganglioner.28-30

Membuang segmen aganglionik dan mengembalikan kontinuitas usus

dapat dikerjakan dengan satu atau dua tahap. Teknik ini disebut operasi definitif

yang dapat dikerjakan bila berat badan bayi sudah cukup (lebih dari 10 kg).

Tindakan konservatif ini sebenarnya akan mengaburkan gambaran pemeriksaan

barium enema yang dibuat kemudian. 28-30

1) Kolostomi merupakan tindakan operasi darurat untuk menghilangkan gejala

obstruksi usus, sambil menunggu dan memperbaiki keadaan umum penderita

sebelum operasi definitif. Berikan dukungan pada orang tua. Karena

kolostomi sementara sukar diterima.

Pasien HD dilakukan kolostomi apabila bayi mengalami hal-hal berikut

di bawah ini:

 Pasien neonatus bila langsung dikerjakan terapi definitif banyak

menimbulkan komplikasi dan kematian.

 Pasien pada anak dan dewasa yang terlambat terdiagnosis. Pada

pasien tersebut kolon akan sangat terdilatasi.

 Pasien dengan enterokolitis berat dengan kondisi umum yang

buruk.12

15
2) Intervensi bedah terdiri atas pengangkatan segmen usus aganglionik yang

mengalami osbtruksi. Pembedahan rektosimoidektomi dilakukan dengan

teknik pull-through dan dapat dicapai dengan prosedur tahap pertama, tahap

kedua, dan tahap ketiga rektosigmoidoskopi didahului oleh suatu kolostomi.

Kolostomi ditutup dalam prosedur tahap kedua. Pull-through (Swenson,

Renbein dan Duhamel) yaitu jenis pembedahan dengan mereksesi segmen

yang menyempit dan menarik usus sehat ke arah anus.28-30

3) Paska pembedahan

Tatalaksana pasien HD paska bedah terdiri dari beberapa hal sebagai

berikut.12

a. Perawatan luka.

b. Perawatan kolostomi.

c. Peningkatan suhu.

d. Observasi terhadap distensi abdomen.

e. Fungsi kolostomi.

2.10 Prognosis dan Komplikasi Hirschprung’s Disease

Prognosis HD secara umum baik, apabila diagnosis dan tindakan operatif

dilakukan secara dini dan tepat serta tanpa kelainan kongenital yang menyertai.

HD yang disertai kelainan kongenital lainnya seperti CHD dapat menimbulkan

gagal tumbuh kembang dan sering ditemukan gangguan pada fungsi peristaltik

usus.10

Komplikasi paska operatif yang dapat terjadi pada neonatus yaitu

konstipasi, inkontinensia, enterokolitis dan diare.8,12 Angka kematian atau

mortalitas akibat enterokolitis, maupun komplikasi paska bedah sekitar 20%.11

16