PRESENTASI KASUS PSIKIATRI

INSOMNIA NON ORGANIK

(F51.0)

Oleh :

Cavina Yasa, S.Ked

1608438241

Pembimbing :

dr. Maisarah Zas, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN
PEKANBARU
2018
LAPORAN KASUS
Dokter muda : Cavina Yasa
Nomor RM : 08-15-XX
Tahun : 2018
Masuk ke poli jiwa tanggal : 04 September 2018

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. K
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir/ umur : 25 Agustus 1958/60 tahun
Tempat lahir : Kampar
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Warga negara : Indonesia
Suku : Melayu
Pendidikan : SMA
Alamat : Dusun Koto Bangun Galo Kab Kampar

STATUS INTERNUS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis kooperatif
Nadi : 81 kali/menit
Suhu tubuh : 36o C
Tekanan darah : 152/93 mmHg
IMT : 20,81 (normoweight)
Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal
Sistem respiratorik : Dalam batas normal
Sistem gastrointestinal : Dalam batas normal
Sistem urogenital : Dalam batas normal

1
Sistem muskuloskeletal : Dalam batas normal
Kelainan khusus : Tidak ditemukan

STATUS NEUROLOGIKUS
1. Urat saraf kepala (panca indera) : Dalam batas normal
a. Gejala rangsangan selaput otak : Tidak ditemukan
b. Gejala peningkatan tekanan intrakanial : Tidak ditemukan
c. Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Dalam batas normal
- Persepsi (diplopia, visus, dsb) : Dalam batas normal
- Bentuk pupil : Bulat, isokor
- Reaksi cahaya : +/+
- Reaksi konvergensi : +/+
- Reaksi kornea : Tidak dilakukan
- Pemeriksaan oftalmoskopik : Tidak dilakukan
2. Motorik
- Tonus : Normotonus
- Turgor : Normal (kembali cepat)
- Kekuatan : 5 5
5 5
- Koordinasi : Normal
- Refleks : Normal
3. Sensibilitas : Dalam batas normal
4. Susunan saraf vegetatif : Dalam batas normal
5. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal
6. Kelainan khusus
- Kaku : Tidak ditemukan
- Tremor : Tidak ditemukan
- Nasal stiffness : Tidak ditemukan
- Oculorigic crisis : Tidak ditemukan

2
 - Tortikolis : Tidak ditemukan
- Lain-lain : Tidak ditemukan

AUTO ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sulit tidur sejak 10 tahun SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
- 10 tahun SMRS, pasien mengeluhkan kesulitan untuk memulai tidur. Pasien
sudah mencoba memejamkan matanya, namun tidak juga tertidur sehingga
pasien merasa lemas dan lesu keesokan harinya. Ketika dapat tertidur pasien
sering terbangun pada malam hari dan tidak dapat tidur kembali. Pasien hanya
tidur 2 jam tiap malamnya. Pasien tidak ada mengalami mimpi buruk. Pasien
tidak ada mendengar bisik-bisikan dan tidak pernah melihat bayang-bayangan.
- Pasien merasa sulit tidur dikarenakan memikirkan masa depan anaknya yang
nakal. Pasien mengaku menjadi semakin pemarah, namun tidak bermasalah
dengan keluarga, tetangga maupun teman sekitar.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Tidak ada riwayat trauma kepala.
- Tidak ada riwayat penggunaan napza dan mengkomsumsi alkohol.

Riwayat Kehidupan Pribadi :

- Masa prenatal dan perinatal: Pasien merupakan anak pertama dari 2
bersaudara. Kondisi ibu saat mengandung pasien dalam keadaan sehat, tidak
pernah mengalami penyakit fisik yang serius dan tidak mengkonsumsi obat-
obatan. Proses kelahiran normal dan cukup bulan. Kelahirannya di tolong
oleh bidan setempat.
- Masa kanak pertengahan dan masa remaja: Pasien diasuh oleh kedua
orangtuanya. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai anak seusianya. Pasien
tergolong anak yang periang. Pasien dapat mengikuti tingkat pendidikan
sesuai dengan kelas dan tidak pernah tinggal kelas serta pesien dapat bergaul

3
 dengan teman sebayanya. Pasien menyelesaikan pendidikan hingga tingkat
SD. Pasien termasuk orang yang bisa bersosialisai dengan baik.
- Riwayat pendidikan: Pasien menyelesaikan sekolah dasar tepat waktu dan
tidak pernah tinggal kelas.
- Kehidupan beragama: Pasien beragama Islam, selama ini pasien cukup baik
menjalankan kewajiban agamanya. Melakukan sholat lima waktu.
- Kehidupan sosial dan perkawinan: Pasien menikah dan memiliki enam anak.

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada keluarga yang mengeluhkan hal yang sama.
- Tidak ada keluarga dengan riwayat gangguan jiwa.
- Riwayat penyakit metabolik tidak ada.
- Riwayat pengobatan tidak ada

Genogram :

Keterangan:
Laki-laki
Perempuan
Pasien

4
Grafik perjalanan penyakit :

Tahun September
2008 2018

WAWANCARA AUTOANAMNESIS
Tanggal 4 September 2018

DM : Selamat pagi Pak, perkenalkan saya Cavina, dokter muda yang bertugas hari
ini. Saya akan memeriksa Bapak hari ini, nama Bapak siapa?
P : Pagi, Dok. Nama saya K Dok.
DM : Baik, Pak K datang sendiri atau ditemani?
P : Saya datang dengan istri saya dok.
DM : Baik, Bapak umurnya berapa?
P : Umur saya 60 tahun, dok.
DM : Bapak tinggal dimana?
P : Di Kampar, dok.
DM : Bapak K naik apa tadi kesini?
P : Naik mobil, dok.
DM : Baik. Apa yang Bapak rasakan sekarang sehingga datang kemari?
P : Begini dok, saya susah tidur. Sudah 10 tahun ini rasanya susah sekali mau
tidur dok.
DM : Bisa diceritakan bagaimana susah tidurnya, Pak?

5
P : Pokoknya susah mau mulai tidur dok, saya sudah coba pejamkan mata,
baring-baring, tapi tidak juga tertidur dok. Kalau misalnya sudah tertidur
nanti agak 1 jam-an terbangun lagi, terus gak bisa tidur sampai paginya, dok.
DM : Ketika Bapak terbangun apa yang dilakukan?
P : Saya cuma baring-baring di tempat tidur, sambil mejamkan mata untuk tidur
lagi, dok. Tapi gak bisa tidur lagi. Kadang saya pakai nonton TV
DM : Apakah Bapak ada mengalami mimpi buruk sehingga susah tidur?
P : Tidak ada, dok.
DM : Apakah Bapal ada mendengar suara atau melihat bayangan sehingga
terganggu untuk tidur?
P : Tidak ada, dok.
DM : Selama 10 tahu tersebut, susah tidurnya terjadi setiap malam, Pak?
P : Iya setiap malam dok.
DM : Kalau susah tidur setiap hari berarti kurang ya waktu tidurnya, jadinya setiap
pagi Bapak bagaimana?
P : Badan saya jadinya terasa lemas dok, kalau siang sering mengantuk dok.
DM : Berarti Bapak sering lemas, makan dan minumnya bagaimana?
P : Kalau makan minum tetap mau, dok.
DM : Apakah ada yang Bapak pikirkan sampai susah tidur?
P : Awalnya mikirin anak saya yang nakal dok, masa depannya takut saya.
DM : Awal keluhanya muncul karena itu ya. Takut anaknya seperti apa Pak? ada
masalah dengan anaknya?
P : Tidak ada sebenarnya Dok, udah nikah juga mereka, tapi takut aja masa
depan anak-anak saya gak jelas.
DM : Kalau masalah dengan tetangga dan istri ada atau tidak?
P : Tidak ada juga dok.
DM : Apakah Bapak ada mengeluhkan nyeri kepala?
P : Seringlah Dok
DM : Apa Bapak sudah coba berobat ke dokter sebelumnya?
P : Belum pernah dok.

6
DM : Oh begitu, Pak. Sebelum 10 tahun ini Bapak pernah mengalami keluhan sulit
tidur?
P : Tidak pernah, dok.
DM : Sebelumnya bagaimana kebiasaan tidur Bapak?
P : Saya tidur biasanya jam 10 an dok, pas baring langsung ketiduran sampai
paginya.
DM : Pukul berapa biasanya Bapak terbangun?
P : Biasanya jam 4 an terbangun dok.
DM : Sebelumnya Bapak pernah mengalami benturan di kepala?
P : Tidak pernah, dok.
DM : Mohon maaf, Bapak pernah menggunakan narkoba atau obat-obat terlarang?
P : Tidak pernah, dok.
DM : Kalau merokok atau minum alkohol, Bapak?
P : Minum tidak Dok, tapi saya merokok kuat, udah saya berhentikan 4 tahun
lalu.
DM : Apakah Bapak sering murung, sedih berlebihan atau gembira berlebihan?
P : Tidak pernah, dok.
DM : Bapak ada alergi makanan atau obat-obatan?
P : Tidak ada, dok.
DM : Bapak anak ke-berapa? Dari berapa bersaudara?
P : Saya anak pertama dari 2 bersaudara.
DM : Adik Bapak laki-laki atau perempuan?
P : Laki-laki dok.
DM : Bapak lahir normal?
P : Iya, dok.
DM : Lahir dimana, Bapak? Dibantu siapa persalinannya?
P : Lahir di rumah, dok dengan bidan desa.
DM : Mohon maaf, Bapak, Bapak tamat apa?
P : Saya tamat SD.
DM : Oh, maaf sebelumnya, Bapak pernah tinggal kelas?

7
P : Saya tidak pernah tinggal kelas, dok. Di sekolah saya biasa-biasa saja.
DM : Bapak bagaimana kalau bersosialisasi dengan orang lain?
P : Saya orangnya ceria, dok. Tapi kalau bergaul masih bisa kok dok.
DM : Bapak temannya banyak?
P : Lumayan juga dok.
DM : Hubungan Bapak dengan teman-teman gimana?
P : Baik, dok.
DM : Kegiatan sehari-hari di rumah gimana, Pak? Ada terganggu karena keluhan F
yang sekarang?
P : Sedikit terganggu, dok. Karena terkadang pagi sering lemah dan mengantuk
juga dok.
DM : Bapak agamanya apa?
P : Islam, dok.
DM : Shalatnya tetap jalan, Pak? Ada mengaji dan puasa?
P : Tetap shalat, namun masih banyak yang bolong dok. Kadang-kadang juga
mengaji. Tapi gak rutin tiap hari. Kalau bulan puasa saya juga ada puasa
kok, dok.
DM : Anggota keluarga ada yang mengalami keluhan yang sama seperti Bapak?
P : Tidak ada, dok.
DM : Maaf ya Pak, kalau yang memiliki gangguan jiwa di anggota keluarga Bapak
ada?
P : Tidak ada juga dok.
DM : Bapak tahu sekarang sedang ada dimana?
P : Tahu, dok. Di rumah sakit jiwa.
DM : Bapak tahu hari ini hari apa dan tanggal berapa?
P : tanggalnya lupa saya Dok, bulan september 2018.
DM : Presiden indonesia sekarang siapa?
P : Jokowi
DM : Baik Bapal. Bapak bisa berhitung kan? Saya coba tanya-tanya sedikit ya,
Pak? 100 dikurangi 7 berapa, Pak?

8
P : 93, dok.
DM : Kalau dikurangi 7 lagi jadi berapa, Pak?
P : 86
DM : Kalau dikurangi 7 lagi jadi berapa, Pak?
P : 79
DM : F coba ulangi yang saya ucapkan “Saya suka kucing”
P : “Saya suka kucing”
DM : Bapak tahu bentuk ruangan ini apa?
P : Segiempat, dok.
DM : Bapak tahu persamaan kucing dan anjing, Pak?
P : Sama-sama binatang, dok.
DM : Seandainya Bapak bertemu dompet dan ada identitasnya, apa yang Bapak
lakukan?
P : Saya kasih ke kantor polisi.
DM : Apakah menurut Bapak saat ini Bapak sedang sakit?
P : Iya, dok. Saya sulit tidur, makanya saya berobat ke sini dok.
DM : Kenapa Bapak memilih berobat ke sini?
P : Karena disaranin saudara saya Dok.
DM : Bapal tahu apa penyebab sakitnya?
P : Tidak tahu saya dok.
DM : Baiklah, saya sudah selesai bertanya-tanya dengan Bapak. Tadi keluhannya
sulit tidur. Setelah ini Bapak akan diperiksa lagi oleh dokter spesialis jiwa.
Ada lagi yang ingin Bapak sampaikan atau tanyakan?
P : Tidak ada, dok.
DM : Baik, terima kasih banyak.
Wawancara poliklinik selesai.

Keterangan:
DM : Dokter Muda
P : Pasien

9
IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI
I. Deskripsi umum
a. Penampilan : Rapi, sesuai usia dan sesuai jenis
kelamin
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
c. Sikap terhadap pemeriksa : Baik, kooperatif
II. Keadaan spesifik
a. Mood : Hipotim
b. Afek : Luas
c. Keserasian : Serasi
III. Pembicaraan
Lancar, artikulasi jelas, intonasi jelas, jawaban sesuai pertanyaan dan dapat
dimengerti.
IV. Gangguan persepsi: - Halusinasi : Tidak ditemukan
- Ilusi : Tidak ditemukan
- Depersonalisasi : Tidak ditemukan
- Derealisasi : Tidak ditemukan
V. Pikiran
a. Proses pikir : Logis.
b. Bentuk pikiran : Koheren.
c. Isi pikiran : Waham tidak ada.
VI. Kesadaran dan kognisi
a. Taraf kesadaran dan kesiagaan : Komposmentis
b. Orientasi : Waktu, tempat dan orang baik
c. Daya ingat
- Jangka panjang : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Jangka segera : Baik
d. Konsentrasi : Baik
e. Kemampuan membaca dan menulis : Baik

10
 f. Kemampuan visuospasial : Baik
g. Pikiran abstrak : Baik
h. Intelegensi dan kemampuan informasi : Baik
VII. Pengendalian impuls : Baik
VIII. Daya nilai dan tilikan : Tilikan 5
IX. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya
DIAGNOSIS AKSIS
Aksis I : F51.0 (Insomnia non organik)
Aksis II : Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Tidak ditemukan kelainan medis umum
Aksis IV : Tidak ditemukan gangguan psiko-sosial
Aksis V : GAF 51-60
ANJURAN TERAPI
 Psikoterapi
 Mendekatkan diri kepada Tuhan dengan beribadah dan berdoa.
 Psikoterapi ventilasi, yaitu dengan memberikan kesempatan seluas-luasnya
kepada pasien untuk mengemukakan isi hatinya dan menjadi pendengar
yang baik dan penuh pengertian.
 Menjelaskan kepada pasien, bahwa setiap masalah merupakan salah satu
bentuk ujian kasih sayang Allah kepada hamba-Nya, jika kita bersabar,
berusaha dan berdoa ketika mempunyai masalah maka Allah akan
menghapus segala kesalahan yang pernah kita lakukan dan memberi
ganjaran pahala yang banyak.
 Psikofarmaka : Clobazam tab 10 mg 2 x ½
Merlopam 2 mg 1 x ½ (malam)

 30 hari lagi pasien disarankan untuk kontrol lagi ke poliklinik spesialis jiwa.

PROGNOSIS
Bonam

11