LAPORAN KASUS PSIKIATRI

EPISODE DEPRESIF SEDANG TANPA

GEJALA SOMATIK (F32.10)

Presentan: Angel Chen Pembimbing: dr. Rina Amtarina, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN PEKANBARU
2019
 Identitas Pasien
Nama :Ny. M
Jenis kelamin :Perempuan
Umur :49 tahun
Status perkawinan :Menikah
Pekerjaan :Kepala Sekolah SMP
Agama :Islam
Warga negara :Indonesia
Suku :Melayu
Pendidikan :S2-Manajemen
Alamat :Pekanbaru
Masuk ke poli jiwa tanggal :20 Desember 2018
Nomor RM : 0833XX
Status Internus dan
Status Neurologikus
Status Internus
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Bentuk badan : Normal
Nadi : 103x/menit
Suhu tubuh : afebris
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Tinggi badan : 163 cm
Berat badan : 75 kg
•Kepala dan Leher :
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pembesaran KGB (-)

•Sistem kardiovaskular :
Batas jantung normal, Bunyi jantung S1 dan S2 reguler

•Sistem respiratorik :Gerakan dada simetris, vesikuler (+/+)

•Sistem gastrointestinal :
Bising usus (+) 10x/menit, Timpani seluruh abdomen

•Sistem urogenital : nyeri ketok CVA (-/-)

•Sistem muskuloskeletal : dalam batas normal
•Kelainan khusus : tidak ditemukan
 Status Neurologikus
I. Urat saraf kepala (panca indera) : Dalam batas normal
Gejala rangsangan selaput otak : Tidak ditemukan
Gejala peningkatan tekanan intrakranial : Tidak ditemukan
Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Dalam batas normal
- Persepsi (diplopia, visus, dsb) : Dalam batas normal
- Bentuk pupil : Bulat, isokor (2mm/2mm)
- Reaksi cahaya : (+/+)
- Reaksi konvergensi : (+/+)
- Reaksi kornea : Tidak dilakukan
- Pemeriksaan opthalmoskopik : Tidak dilakukan
Status Neurologikus
II. Motorik
- Tonus : Normotonus
- Turgor : Kembali cepat
- Kekuatan :5 5
5 5
- Koordinasi : Dalam batas normal
- Refleks : fisiologis(+), patologis(-)
III. Sensibilitas : Dalam batas normal
IV. Susunan saraf vegetatif : Dalam batas normal
V. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal
VI. Kelainan khusus
- Kaku : Tidak ditemukan
- Tremor : Tidak ditemukan
- Nasal Stifness : Tidak ditemukan
- Oculorigic crisis : Tidak ditemukan
- Tortikolis : Tidak ditemukan
- Lain-lain : Tidak ditemukan
VII. Laboratorium : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Autoanamnesis
Alloanamnesis
Keluarga terdekat :Ny. S
Alamat :Pekanbaru
Hubungan : Kakak Pasien
Keluhan Utama

Merasa putus asa sejak 3 bulan

terakhir.
 Riwayat Penyakit Sekarang
6 bulan SMRS, pasien hendak pergi umroh sendiri dan sudah membayar
biaya umroh sekitar 30 an juta. Namun saat pasien hendak pergi, suami
pasien terkena serangan jantung. Suami pasien mengatakan bahwa
pasien boleh pergi umroh, namun pasien tidak dapat meninggalkan
suaminya sehingga pasien membatalkan pergi umroh. Selanjutnya
pasien juga harus mengurus suaminya yang sakit dan anak-anaknya,
juga pekerjaannya. Sejak itu pasien tampak murung dan sedih, namun
pasien masih bisa beraktivitas seperti biasa dan mengurus diri, namun
pasien juga lebih banyak diam.
 Riwayat Penyakit Sekarang
3 bulan SMRS, pasien merasa putus asa dikarenakan dimarahin oleh
atasannya karena tidak melakukan pekerjaannya dengan benar.
Pasien diketahui jarang masuk kerja, pasien juga sesuka hatinya
datang ke sekolah dan tidak lagi memperhatikan penampilannya saat
ke sekolah. Setelah ditegur oleh atasan pasien semakin tidak ingin
bekerja dan meminta pensiun padahal masih lama lagi waktu pasien
untuk pensiun. Pasien juga tidak mau melakukan apa-apa, tidak mau
mandi, tidak selera makan, dan sering meninggalkan sholat.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Kakak pasien mengatakan bahwa pasien harus disuruh bahkan dipaksa untuk
mandi. Pasien sulit tidur jika memikirkan masalahnya.
Pasien melihat masa depannya suram dan merasa pesimis, pasien
tidak memiliki ide bunuh diri ataupun pernah melukai dirinya sendiri.

Pasien tidak mendengar suara-suara atau bisikan yang tidak ada sumbernya,
pasien juga tidak melihat hal-hal yang tidak dilihat orang lain. Pasien tidak
merasa ada orang yang mau mencelakainya dan mengejarnya, tidak merasa
menjadi orang hebat, tidak merasa ada yang memasukinya dan
mengendalikannya. Pasien juga tidak merasa senang berlebihan belakangan
hari ini.
 Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.

• Tidak ada riwayat kejang, demam tinggi dan stroke.
• Tidak ada riwayat trauma kepala.
• Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA dan komsumsi alkohol.
• Tidak ada riwayat DM, hipertensi, sakit jantung, dan alergi.
Riwayat Kehidupan Pribadi
Masa prenatal dan perinatal
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Kondisi ibu
saat mengandung pasien tidak diketahui, tidak. Proses kelahirannya
normal dan cukup bulan. Kelahiran ditolong oleh bidan setempat.
01 Tidak ada cacat bawaan.
Masa kanak pertengahan dan masa remaja
02 Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien tumbuh dan berkembang
sesuai anak seusianya. Pasien dapat mengikuti pendidikan dengan baik
dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien termasuk orang yang penurut pada
orang tua dan ramah pada keluarga dan tetangganya.

03 Masa dewasa
Pasien merupakan orang yang ramah, mudah bersosialisasi dan akrab
dengan orang-orang sekitar.
• Riw. Pendidikan → S2-manajemen
• Riw. Pekerjaan → Kepala sekolah SMP
• Riw. Beragama → Islam
• Riw. Sosial dan pernikahan → Sudah menikah, tinggal bersama suami dan
kedua anaknya. Sehari-hari pasien bersosialisasi dengan baik dengan
tetangga dan keluarganya.
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama
• Tidak ada keluarga dengan riwayat gangguan jiwa

Genogram
Grafik Perjalanan Penyakit
Ikhtisar dan Kesimpulan
Pemeriksaan Psikiatri
I. Deskripsi Umum
• Penampilan : pakaian rapi, bersih, sesuai umur dan jenis kelamin
• Kesadaran : komposmentis
• Perilaku dan psikomotor: tenang
• Sikap kpd pemeriksa : kooperatif

II. Keadaan Spesifik

• Mood : hipotim
• Afek : luas
• Keserasian : serasi
• Empati : dapat dirabarasakan
III. Pembicaraan
Lancar, artikulasi jelas, intonasi cukup, dapat dimengerti dan menjawab
sesuai pertanyaan dengan menceritakan apa yang dirasakannya.

IV. Gangguan Persepsi

• Halusinasi : tidak ada
• Ilusi : tidak ada
• Depersonalisasi : tidak ada
• Derealisasi : tidak ada

V. Pikiran
• Proses pikir : logis
• Bentuk pikiran : koheren
• Isi pikiran : waham disangkal
VI. Kesadaran dan Kognisi
• Orientasi : baik (waktu, tempat, orang)
• Daya ingat
 Jangka panjang : tidak terganggu
 Jangka pendek : tidak terganggu
 Jangka segera : tidak terganggu
• Konsentrasi : tidak terganggu
• Kemampuan membaca dan menulis : tidak terganggu
• Kemampuan visuospasial : tidak terganggu
• Pikiran abstrak : tidak terganggu
• Intelegensi dan kemampuan informasi : tidak terganggu
VII. Pengendalian Impuls
Tidak Terganggu

VIII. Daya Nilai dan Tilikan

• Daya nilai tidak terganggu
• Tilikan 6

IX. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya
Diagnosis Aksis dan
Diagnosis Diferensial
Diagnosis Aksis
Aksis I : F32.10 (Episode depresif sedang tanpa gejala somatik)
Aksis II : Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Tidak ditemukan kondisi medis umum
Aksis IV : Masalah gagal umroh dan keluarga
Aksis V : GAF 61-70

Diagnosis Diferensial
F32.0 episode kini depresif ringan
Anjuran Terapi dan
Prognosis
Anjuran Terapi
Psikoterapi:
-Mendekatkan diri kepada Tuhan Yang Maha Esa dengan beribadah dan
berdoa. (terutama pasien kembali sholat 5 waktu)

-Edukasi keluarga agar memberi dukungan pada pasien.

Menjelaskan kepada pasien bahwa harus menjalin komunikasi dengan
suami dan keluarga, sebaiknya pasien menceritakan masalahnya
kepada orang lain yang dapat membantu.

-Memberitahukan bahwa apa yang pasien lakukan untuk tidak pergi

umroh dan memilih mengurus suami sudah benar karena menurut
agama pasien suami harus menjadi prioritas pertama sedangkan rezeki
dapat dicari lagi sehingga pasien tidak menyesali. Pasien juga harus
menjadi pribadi yang lebih bertanggung jawab terhadap dirinya,
pekerjaan dan keluarganya.
Psikofarmaka :

Tab Clobazam 10 mg 2x1/2

Tab Fluoxentine 10 mg 1-0-0

Prognosis
Bonam
TERIMAKASIH