PRESENTASI KASUS PSIKIATRI

GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH

(F41.1)

Oleh :

Maria Margareta Hutajulu

NIM. 1608437629

Pembimbing :

dr. Rina Amtarina, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN
PEKANBARU
2017
PRESENTASI KASUS
Dokter muda : Maria Margareta Hutajulu

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. HS
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 54 tahun
Tempat lahir : Pekanbaru
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Warga negara : Indonesia
Suku : Melayu
Pendidikan : S1
Alamat : Rumbai, Pekanbaru
Masuk ke poli jiwa tanggal : 6 April 2017
Nomor RM : 0729XX

KELUARGA TERDEKAT
Keluarga terdekat : Hericko
Alamat : Pekanbaru
Hubungan : Anak bungsu pasien

STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Baik
Bentuk badan : Normal
Nadi : 82 x/menit
Suhu tubuh : 36,70 C
Tekanan darah : 137/78 mmHg
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 50 kg
Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal

1
Sistem respiratorik
Sistem gastrointestinal
Sistem urogenital
Sistem muskuloskeletal
Kelainan khusus
: Toraks Paru : I = Simetris kiri-kanan
Pa = Vokal Fremitus (+/+)
Per = Sonor pada seluruh lap. paru
Aus = Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-).
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Tidak ditemukan

STATUS NEUROLOGIKUS
1. Urat saraf kepala (panca indera) : Dalam batas normal
a. Gejala rangsangan selaput otak : Tidak ditemukan
b. Gejala peningkatan tekanan intrakanial : Tidak ditemukan
c. Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Dalam batas normal
- Persepsi (diplopia, visus, dsb) : Dalam batas normal
- Bentuk pupil : Bulat, isokor
- Reaksi cahaya : (+/+)
- Reaksi konvergensi : (+/+)
- Reaksi kornea : Tidak dilakukan
- Pemeriksaan oftalmoskopik : Tidak dilakukan
2. Motorik
- Tonus : Normotonus
- Turgor : Kembali cepat
- Kekuatan : 5 5
5 5
- Koordinasi : Normal
- Refleks : Dalam batas normal
3. Sensibilitas : Dalam batas normal
4. Susunan saraf vegetatif : Dalam batas normal
5. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal

2
6. Kelainan khusus
- Kaku : Tidak ditemukan
- Tremor : Tidak ditemukan
- Nasal stiffness : Tidak ditemukan
- Oculorigic crisis : Tidak ditemukan
- Tortikolis : Tidak ditemukan
- Lain-lain : Tidak ditemukan

ANAMNESIS (Autoanamnesis dari pasien )

Keluhan Utama : cemas berlebihan terhadap anak bungsunya

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien sering merasa cemas akan terjadi sesuatu terhadap anak bungsunya
setelah terjadi perceraian. Hal ini berawal saat pasien bercerai pada tahun
2004. Pasien takut anak bungsunya menjadi nakal dan tidak terkontrol.
Cemas berlebihan ini semakin sering dirasakan sejak 2 tahun belakangan
ini. Pasien sering berprasangka buruk apabila anak pasien tidak pulang
kerumah atau pulang telat. Pasien takut anaknya mengkonsumsi narkoba
lagi dan terjerumus kepergaulan bebas. Akibat cemas berlebihan ini pasien
sering berantam dengan anaknya dan mengalami kondisi nyeri pada leher
dan pernah kaku anggota gerak. Pasien mengaku cukup tidur dan tidak ada
gangguan makan.
Pasien mengaku tidak pernah gelisah ataupun mengamuk. Pasien juga tidak
pernah mendengar bisikan-bisikan maupun melihat hal-hal aneh yang tidak
dapat dilihat orang lain. Pasien baru pertama kali ini berobat ke Poli Jiwa

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Pasien pernah kaku anggota gerak saat cemas akan terjadi sesuatu terhadap
anaknya
- Tahun 1990 pernah terdiagnosis mola hidatinosa dan dilakukan kuret
- Tahun 1991 terdiagnosis FAM dan telah dilakukan eksisi
- Tidak ada riwayat kejang, demam tinggi dan stroke.

3
 - Tidak ada riwayat trauma kepala.
- Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA dan komsumsi alkohol.
- Tidak ada riwayat hipertensi, sakit jantung, dan alergi.

Riwayat Kehidupan Pribadi :

- Masa prenatal dan perinatal: Pasien merupakan anak pertama dari delapan
bersaudara. Kondisi ibu saat mengandung pasien dalam keadaan sehat, tidak
pernah mengalami penyakit fisik yang serius dan tidak mengkonsumsi obat-
obatan. Proses kelahirannya normal dan cukup bulan. Kelahiran ditolong
oleh bidan setempat.
- Masa kanak pertengahan dan masa remaja: Pasien diasuh oleh kedua
orangtuanya. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai anak sesusianya.
Pasien anak yang aktif dan mudah bergaul. Pasien dapat mengikuti tingkat
pendidikan sesuai dengan kelas dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien
termasuk orang yang penurut pada orang tua dan ramah pada tetangga serta
keluarganya dan pasien sangat suka bersosialisasi.
- Masa dewasa: Pasien merupakan orang yang ramah, mudah bersosialisasi
dan akrab dengan orang-orang sekitar.
- Riwayat pendidikan: Pasien bersekolah hingga tamat S1
- Riwayat pekerjaan: Pasien tidak bekerja
Kehidupan beragama : Pasien beragama Islam, selama ini pasien cukup ba
ik menjalankan kewajiban agamanya. Sering melakukan sholat lima waktu
, walaupun kadang masih tinggal, mengaji dan berpuasa.
- Kehidupan sosial dan perkawinan: Pasien memiliki cukup banyak teman,
bersosialisasi dengan keluarga dan tetangga. Pasien sudah menikah dan
telah bercerai pada tahun 2004. Pasien memiliki 2 orang anak laki-laki yang
berusia 33 tahun dan 30 tahun. Pasien menikah lagi pada tahun 2011. Pasien
mengaku bahagia dengan pernikahan keduanya.

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama
- Tidak ada keluarga dengan riwayat gangguan jiwa

4
 - Riwayat epilepsi tidak ada
- Riwayat penyakit metabolik tidak ada

Genogram :

Pasien

Keterangan :
Laki-laki : Perempuan : Bercerai :

Grafik Perjalanan Penyakit :

November 2004 April 2017

WAWANCARA AUTO ANAMNESIS

Tanggal 6 April 2017

DM : Selamat siang Ibu, perkenalkan saya Maria, dokter muda yang

5
 akan memeriksa Ibu hari ini. Ibu bisa membicarakan semua yang ingin
Ibu bicarakan. Saya akan menjaga kerahasiaan semua hal yang Ibu
ceritakan disini.
PS : Iya dokter.
DM : Nama Ibu siapa ?.
PS : Nama saya HS.
DM : Panggilannya apa bu ?
PS : Panggil H saja dok.
DM : Ibu sudah nyaman dengan ruangan kita saat ini?.
PS : Sudah dokter.
DM : Baik. Ibu P usianya berapa sekarang ?
PS : 54 tahun.
DM : Ibu ingat tanggal lahir bu ?
PS : 21 Maret 1963
DM : Datang kesini ditemani siapa bu?
PS : Dengan anak saya.
DM : Jadi apa yang membuat Ibu datang kemari?
PS : Saya sering cemas dok terhadap anak bungsu saya.
DM : Sudah sejak kapan Ibu merasakan cemas ?
PS : Sudah 2 tahun belakangan ini dok.
DM : Apa yang membuat ibu merasa cemas seperti ini ?
PS : saya cemas dok kalau anak bungsu saya tidak pulang kerumah atau
pulang telat
DM : anak ibu ada berapa orang ?
PS : 2 orang dok. Keduanya laki-laki. Satu berumur 33 tahun, satu lagi 30
tahun.
DM : kedua sudah menikah bu ?
PS : anak pertama saya sudah menikah, yang kedua belum dok.
DM : apa yang ibu pikirkan kalau anak ibu tidak pulang atau pulang telat ?
PS : saya khawatir dok anak saya jadi nakal, tidak terkontrol. Saya takut anak
saya terjerumus kepergaulan bebas, pakai narkoba. Seperti itulah dok.
DM : Apakah ibu pernah bertanya ke teman-teman anak ibu bagaimana

6
 pergaulan anak ibu diluar rumah ?
PS : Pernah dok...dulu anak saya pernah pakai narkoba dok. Tapi
alhamdullilah belakangan ini tidak lagi dok. Walaupun demikian saya
sering cemas dok hal itu terulang lagi.
DM : saat ibu cemas, apa yang ibu lakukan ?
PS : saya bawa sholat dok, saya ngaji
DM : setelah sholat dan ngaji, bagaimana perasaan ibu ?
PS : saya tenang dok
DM : Sebelumnya apakah ibu pernah sharing ke anak ibu kalau ibu
mengkhawatirkan kondisinya saat tidak pulang ataupun pulang telat?
PS : pernah dok, lantaran saya terlalu khawatir, saya jadi sering berantem dok
sama anak saya.
DM : apakah ibu pernah main fisik saat berantem dengan anak ibu ?
PS : kalau itu tidak pernah dok. Cuma adu mulut saja dok
DM : setelah berantem dengan anak ibu, apa yang ibu lakukan ?
PS : saya sedih dok, kadang saya menangis. Saya takut dok anak saya kenapa-
kenapa
DM : mana lebih besar rasa cemas ibu atau rasa takut ibu ?
PS : rasa cemas saya dok
DM : Apakah tidur ibu terganggu ?
PS : tidak dok
DM : bagaimana dengan nafsu makan ibu ?
PS : baik dok
DM : lalu apakah perasaan cemas dan takut ibu mengganggu aktifitas ibu
sehari-hari ?
PS : tidak dok
DM : Selain cemas dan takut, apakah ada keluhan lain lagi bu?
PS : tidak ada dokter.
DM : Apakah ibu ada mendengar suara-suara bisikan atau melihat bayangan-
bayangan yang orang lain tidak melihat atau mencium bau yang orang
lain tidak menciumnya?
PS : Tidak ada dok.

7
DM : Sebelum keluhan seperti ini ibu orangnya seperti apa?.
PS : ceria dok, gampang bergaul
DM : apakah ibu pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya ?
PS : pernah dok, sejak saya bercerai tahun 2004 saya khawatir sama anak saya
dok, tapi semakin sering cemas ini 2 tahun belakangan ini lah dok. Saya
takut anak saya terjerumus dok, gimana lah lagi dok keluarganya broken
home
DM : Maaf bu, sebelumnya pernah konsumsi obat-obatan atau alkohol?
PS : Tidak pernah, Dok.
DM : Ibu pernah mengalami kecelakaan sebelumnya? Kejang atau cedera
kepala mungkin?
PS : (menggeleng)
DM : Apakah ibu ada riwayat penyakit kencing manis, hipertensi, atau alergi?
PS : tidak ada dok
DM : apakah ibu pernah dioperasi sebelumnya ?
PS : pernah dok, tahun 1990 saya hamil anggur, tahun 1991 saya operasi ben
jolan payudara dok
DM : Ibu anak keberapa?
PS : Anak keempat.
DM : Saudara ibu ada berapa?
PS : 7 orang dok
DM : Ibu dulu lahirnya normal tidak bu? Ada kelainan bawaan tidak?
PS : Normal, baik-baik saja dok
DM : Bapak sekolahnya sampai tamat apa?
PS : Tamat S1
DM : Ibu tinggal dimana sekarang?
PS : Di Pekanbaru.
DM : Waktu sekolah prestasinya bagaimana bu? Pernah tinggal kelas tidak bu?
PS : baik bu, saya tidak pernah tinggal kelas dok
DM : suami kerja apa?
PS : wiraswasta dok
DM : ibu menikah lagi tahun berapa bu?

8
PS : tahun 2011 dok, 7 tahun saya kosong setelah bercerai tahun 2004
DM : apakah ibu bahagia dengan pernikahan kedua ibu ?
PS : iya dok, saya bahagia
DM : ibu punya anak dari pernikahan kedua ?
PS : tidak dok
DM : Ibu masih sering sholat?
PS : Masih dok, ya kadang ada yang bolong shalatnya.
DM : Puasa dan ibadah lain?
PS : Masih.
DM : Di keluarga Ibu ada tidak yang pernah merasakan perasaan seperti yang
ibu rasakan sekarang ini?
PS : Tidak ada dok
DM : ibu masih ingat sekarang hari,bulan,tahun berapa?
PS : Kamis, 6 April 2017
DM : Saya sebutkan 3 buah benda, ibu ulangi ya yang saya sebutkan. Kursi,
lampu, dinding.
PS : Kursi, lampu, dinding.
DM : ibu bisa kasih contoh pribahasa beserta artinya sama saya ?
PS : besar pasak daripada tiang. Artinya lebih besar pengeluaran daripada
pendapatan.
DM : Coba sekarang ibu tuliskan nama rumah sakit tempat ibu berada
sekarang. (memberikan pena dan kertas).
PS : (menulis)
DM : Jadi sekarang ibu sedang berada di mana ?
PS : Di Rumah Sakit Jiwa.
DM : Jadi ibu sadar kalau saat ini ibu sedang sakit?
PS : Iya sadar, makanya saya berobat kesini.
DM : Kalau ada seseorang yang suka marah-marah apakah hal tersebut baik
menurut ibu?
PS : Tidak baik.
DM : Baiklah bu, ada harapan atau cita-cita yang terpendam yang belum
terwujud?

9
PS : Tidak ada.
DM : Baiklah bu, saya sudah selesai memeriksa, nanti akan dikonfirmasi dokter
spesialis jiwanya ya bu, ada lagi yang ingin ibu sampaikan?
PS : Tidak ada dok.
DM : Baiklah kalo begitu bu. Terimakasih ya bu.
PS : Terimakasih, Dok.

Wawancara poliklinik selesai.

Keterangan:
DM : Dokter Muda
PS : Pasien

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. Deskripsi umum
a. Penampilan : Pakaian rapi, bersih sesuai usia
jenis kelamin.
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
c. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif, kontak mata (+)
II. Keadaan spesifik
a. Mood : cemas
b. Afek : luas
c. Keserasian : Serasi
III. Pembicaraan : Lancar, artikulasi jelas, intonasi cukup, dapat
dimengerti , menjawab sesuai pertanyaan dengan
menceritakan apa yang dirasakannya.
IV. Gangguan persepsi: - Halusinasi : Tidak ditemukan
- Ilusi : Tidak ditemukan
V. Pikiran
a. Proses pikir : Koheren
b. Isi pikiran : Waham tidak ada
VI. Kesadaran dan kognisi

10
 a. Taraf kesadaran dan kesiagaan : Komposmentis
b. Orientasi : Waktu, tempat dan orang
baik
c. Daya ingat
- Jangka panjang : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Jangka segera : Baik
d. Konsentrasi : Baik
e. Kemampuan membaca dan menulis : Baik
f. Kemampuan visuospasial : Baik
g. Pikiran abstrak : Baik
h. Intelegensi dan kemampuan informasi : Sesuai taraf pendidikan
VII. Pengendalian impuls : Baik
VIII. Daya nilai dan tilikan : 4 (Empat)
IX. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

DIAGNOSIS AKSIS
Aksis I : Gangguan axietas menyeluruh (F41.1)
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Mola Hidatinosa dan FAM
Aksis IV : Masalah relasi dengan anak
Aksis V : GAF 51-60

ANJURAN TERAPI
Psikoterapi
Mendekatkan diri kepada Tuhan yang Maha Esa dengan beribadah dan
berdoa.
Edukasi anak pasien agar memberi kabar kalau tidak pulang atau pulang
telat
Menjelaskan kepada pasien, bahwa cemas berlebihan itu tidak baik
terlebih untuk kesehatan pasien. Semua masalah dapat dipecahkan apabila
saling terbuka satu dengan yang lain.

11
 Psikofarmaka :
R/ Clobazam tab 10 mg no. XXX
S 2 dd 1/2
1 bulan lagi pasien disarankan untuk kontrol lagi ke poliklinik spesialis jiwa.

PROGNOSIS
Bonam

12