PRESENTASI KASUS POLI SPESIALIS JIWA

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE

KINI MANIK DENGAN GEJALA PSIKOTIK
(F31.2)

Oleh

Heni Haryani
NIM. 1608437612

Pembimbing
dr. Maisarah, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN
PEKANBARU
PERIODE 3 APRIL 6 MEI 2017
LAPORAN KASUS
Dokter muda : Heni Haryani
Nomor RM : 07-27-XX
Tahun : 2017
Masuk ke poli jiwa tanggal : 5 April 2017

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. H
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir / umur : 21 Desember 1987 / 29 tahun
Tempat lahir : Pekanbaru
Status perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Dosen
Agama : Islam
Warga negara : Indonesia
Suku : Melayu
Pendidikan : S2
Alamat : Jl. Ridho No.51 A Bangkinang

STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis kooperatif (GCS E4V5M6)
Nadi : 84 x/menit
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu tubuh : 36,0oC
Tekanan darah : 146/107 mmHg
Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal
(Bunyi jantung 1 dan 2 regular, murmur (-),
gallop (-) )
Sistem respiratorik : Dalam batas normal
(Vesikuler di seluruh lapangan paru)
Sistem gastrointestinal : Dalam batas normal

1
Sistem urogenital : Dalam batas normal
Sistem muskuloskeletal : Dalam batas normal
Kelainan khusus : Tidak ditemukan

STATUS NEUROLOGIKUS
1. Urat saraf kepala (panca indera)
a. Gejala rangsangan selaput otak : Tidak ditemukan
b. Gejala peningkatan tekanan intrakranial : Tidak ditemukan
c. Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Normal
- Persepsi (diplopia, visus, dsb) : Normal
- Bentuk pupil : Bulat, isokor
- Reaksi cahaya : (+/+)
- Reaksi konvergensi : (+/+)
- Reaksi kornea : Tidak dilakukan
- Pemeriksaan oftalmoskopik : Tidak dilakukan
2. Motorik
a. Tonus : Normotonus
b. Turgor : Normal
c. Kekuatan : 555 555
555 555

d. Koordinasi : Normal
e. Refleks : Fisiologis (+), patologis (-)
3. Sensibilitas : Dalam batas normal
4. Susunan saraf vegetatif : Dalam batas normal
5. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal
6. Kelainan khusus
a. Kaku : Tidak ditemukan
b. Tremor : Tidak ditemukan
c. Nasal stiffness : Tidak ditemukan
d. Oculogiric crisis : Tidak ditemukan

2
 e. Tortikolis : Tidak ditemukan
f. Lain-lain : Tidak ditemukan

ANAMNESIS
Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan suami pasien
Keluhan utama : Cemas dengan deadline tugas akhir.

Riwayat penyakit sekarang

Satu minggu SMRS, pasien mengeluhkan sering cemas akibat deadline
tugas akhir, pasien mengeluhkan sesak nafas dan nyeri dada saat cemas, pasien
juga mengaku kepala terasa penuh dan sulit untuk berfikir. Pasien mulai panik dan
cemas saat bimbingan thesis, yaitu karena pembimbing memberikan waktu dua
hari untuk bimbingan revisi. Pasien juga mengeluhkan sering mual, tidak muntah.
Pasien juga merasakan ada bisikan yang mengganggu dengan membisikkan apa
yang harus dikerjakan untuk tugas akhir, serta pasien melihat bayangan yang tidak
dikenal. Padahal pasien sudah selesai melewati ujian thesis dan tinggal
melaksanakan wisuda, namun perasaan cemas dan khawatir tersebut tidak hilang.
Pasien juga mengeluhkan kurang tidur, sering tidur jam 02.00 WIB dan
sering merasa kelelahan. Pasien juga merasakan tidak percaya diri dan tidak puas
atas apa yang telah didapatkan, pasien merasa belum menjalankan tugasnya
sebagai dosen dengan baik dengan alasan belum bagus berpenampilan karena
tidak berpakaian muslimah. Pasien mengaku belum puas dalam mengajar, padahal
sudah membuat slide dari buku textbook. Pasien mengaku tidak ada gelisah dan
mengamuk.
Pasien mengaku keluhan tersebut sudah dirasakannya semenjak
mengerjakan skripsi saat kuliah S1. Pasien rutin berobat ke psikiater, namun tidak
di RSJ. Sekarang pasien sedang mengkonsumsi obat Luften tab 25 mg dan satu
obat lagi pasien tidak ingat namanya.
Berdasarkan keterangan suami pasien, pasien sering berbicara sendiri saat
demam semenjak 3 bulan terakhir. Suami pasien juga mengatakan pasien kurang
tidur dan cemas berlebihan sampai kelelahan memikirkan tugas akhir tersebut,
padahal tinggal diwisuda.

3
Riwayat penyakit dahulu
- Pasien pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya saat mengerjakan skripsi
dalam pendidikan S1.
- Tidak ada riwayat kejang
- Tidak ada riwayat trauma kepala
- Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA, merokok, dan konsumsi alkohol
- Tidak ada riwayat diabetes mellitus, penyakit jantung, asma dan alergi.
- Pasien memiliki riwayat hipertensi.

Riwayat kehidupan pribadi

- Masa prenatal dan perinatal :
Pasien lahir secara normal, cukup bulan, ditolong oleh bidan desa. Pasien
merupakan anak ke-2 dari 3 bersaudara.
- Masa kanak pertengahan dan masa remaja :
Saat kanak-kanak hingga remaja, pasien pandai bergaul dengan baik. Pasien
memiliki prestasi selama di sekolah cukup baik dan tidak pernah tinggal
kelas.
- Masa dewasa :
Pasien merupakan seseorang yang ceria dan dapat bergaul baik dengan
orang-orang disekitarnya. Pasien memiliki cukup banyak teman.
- Riwayat pendidikan :
Pasien tamat S2.
- Riwayat pekerjaan :
Pasien adalah seorang dosen yang sedang menjalankan pendidikan S2.
- Kehidupan beragama :
Pasien beragama Islam, selama ini pasien cukup baik menjalankan kewajiban
agamanya yaitu shalat lima waktu, tahajud, mengaji, dan berpuasa.
- Kehidupan sosial dan perkawinan :
Hubungan pasien dengan seluruh anggota keluarganya dan tetangganya baik.
Pasien telah menikah sejak tahun 2015, pasien belum memiliki anak.

4
Riwayat penyakit keluarga
- Kakak pasien juga mengeluhkan keluhan yang sama dengan pasien, namun
tidak sampai berobat ke psikiater.

Genogram

Pasien

Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
= meninggal
= Pasien

Grafik perjalanan penyakit

5
 September 2010 April 2017

WAWANCARA AUTOANAMNESIS

Tanggal 7 April 2017

DM : Selamat pagi bu, perkenalkan saya Heni, dokter muda yang bertugas hari
ini. Bu, saya akan memeriksa ibu hari ini, nama ibu siapa?
P : Pagi, dok. Nama saya H dok.
DM : Biasanya dipanggil apa, bu?
P : Bu H dok.
DM : Baik Ibu H, ibu datang sendiri atau ditemani ?
P : Saya datang sama suami saya dok.
DM : Baik, Ibu H umurnya berapa?
P : Umur saya 29 tahun, dok.
DM : Kapan dan dimana ibu lahir?
P : Saya lahir di Bangkinang tanggal 21 bulan 12 tahun 87, dok.
DM : Ibu tinggal dimana?
P : Di Jl. Ridho No.51 A Bangkinang, dok.
DM : Oh, ibu orang Bangkinang, lumayan jauh ya bu. Naik apa tadi kesini, bu?
P : Naik mobil, dok.
DM : Ibu tadi sampai disini jam berapa?
P : Jam 11 sudah di sini, dok.
DM : Baik, bu. Apa yang ibu rasakan sekarang sehingga ibu datang kemari?
P : Begini dok, saya cemas mengenai deadline thesis saya. Sudah 1 minggu
ini rasanya kepala saya ini penuh dan sulit untuk berfikir.
DM : Bisa diceritakan bagaimana cemasnya, bu?
P : Pokoknya kalau udah cemas itu rasanya sampai sesak nafas saya dok
sampai sakit dada, sampai kelelahan rasanya saya dok. Biasanya muncul
siap bimbingan thesis kan, trus didesak harus mengerjakan revisinya
dalam dua hari, saya rasanya gak bisa didesak seperti itu dok. Badan saya
ni lemas rasanya dok, kelelahan terus.
DM : Apakah ibu sampai merasakan mual dan muntah kalau kelelahan bu?
P : Iya dok terasa mual dok, tapi tidak pernah sampai muntah dok.

6
DM : Apakah rasa panik dan cemas ibu ini sampai mengganggu waktu tidur
gak bu?
P : Iya dok, saya rasanya susah tidur, saya baru bisa tidur sekitar jam 02.00
WIB subuh.
DM : Apakah ibu ada mendengar suara atau melihat bayangan sehingga
terganggu untuk tidur?
P : Ada dok, ada yang membisikkan kepada saya harus mengerjakan tugas
ini dulu, itu lah katanya, bayangan ada juga tapi saya gak kenal itu siapa
dok.
DM : Sekarang di sini masih ada yang membisikkan bu?
P : Gak ada dok, tapi dalam seminggu ini ada dok, sekitar 5 hari yang lalu.
DM : Kalau susah tidur setiap hari berarti kurang ya bu waktu tidurnya, jadinya
setiap pagi ibu bagaimana?
P : Badan saya jadinya terasa lemas dok, saya susah untuk beraktivitas dan
berfikir.
DM : Berarti ibu sering lemas, makan dan minumnya bagaimana, bu?
P : Kalau makan minum tetap mau, dok.
DM : Kalau siang ibu ada tidur siang?
P : Gak ada dok, gak tenang pikiran saya rasanya dok.
DM : Apa yang ibu lakukan kalau lagi sulit untuk tidur bu?
P : Saya memikirkan thesis saya itu bu, rasanya masih mengganggu pikiran
saya.
DM : Apa yang dilakukan ibu biasanya pak kalau susah tidur seperti itu?
SM : Semenjak 3 bulan ini, kalau sudah demam dia sering bicara sendiri dok,
kadang nangis dan ketawa sendiri. 3 hari yang lalu karena demam juga
mulai bicara sendiri.
DM : Awal keluhanya muncul karena itu ya, bu. Sekarang masalahnya sudah
selesai atau belum, bu?
P : Alhamdulillah sudah, dok. Saya tinggal wisuda saja, tapi rasanya pikiran
saya ni masih belum tenang dok.
DM : Alhamdulillah ya, bu. Memang rezeki semua nya telah diatur oleh Allah.
P : Iya dok.

7
DM : Kalau masalahnya sudah selesai kenapa ibu masih cemas dan tidak
tenang? Apa ada masalah lain atau ada hal yang ibu cemaskan atau ada
yang membuat ibu sedih?
P : Ada dok, jadi saya ini kan dosen juga dok, rasanya saya belum menjadi
seorang dosen yang baik.
DM : Mengapa ibu berfikiran seperti itu bu? Apakah berkaitan dengan materi
yang diberikan?
P : Tidak dok. Saya buat slide untuk ngajar itu dari buku.
DM : Nah jadi apa yang membuat ibu merasa belum menjadi dosen yang baik?
P : Rasanya penampilan saya belum pas jadi dosen dok, saya belum
berpakaian muslimah dok.
DM : Apakah ibu sudah pernah berobat sebelumnya?
P : Sudah dok, Saya rutin ke psikiater
DM : Setelah minum obat itu bagaimana rasanya, bu?
P : Agak berkurang dok
DM : Setelah obatnya habis ibu ada berobat lagi?
P : Tidak ada dok, ke dokter lain juga gak ada. Tapi karena demam kemaren
saya ke dokter umum.
DM : Obat apa yang diminum ibu pak?
P : Ada luften dan satu lagi saya lupa namanya apa dok.
DM : Baik pak, Sebelumnya ibu pernah mengalami keluhan seperti ini juga, bu
?
P : Pernah dok, waktu saya mengerjakan skripsi dulu juga seperti ini.
Rasanya cemas sampai terasa kelelahan gitu dok.
.DM : Sebelumnya ibu pernah kejang, demam tinggi, atau stroke?
P : Tidak pernah, dok. Cuma demam sikit aja 3 hari yang lalu.
DM : Sebelumnya ibu pernah mengalami benturan di kepala?
P : Tidak pernah, dok.
DM : Mohon maaf, ibu pernah menggunakan narkoba atau obat-obat terlarang?
P : Tidak pernah, dok.
DM : Kalau merokok atau minum alkohol, bu?
P : Tidak pernah juga, dok.

8
DM : Apakah ibu sering murung, sedih berlebihan atau gembira berlebihan?
P : Rasanya saya sedih aja dok
DM : Ibu ada riwayat diabetes, darah tinggi, sakit jantung, atau alergi?
P : Saya sering darah tinggi aja dok
DM : Ibu anak ke-berapa? Dari berapa bersaudara?
P : Saya anak ke-2 dari 3 bersaudara.
DM : Yang pertama laki-laki atau perempuan, bu? Adik-adik ibu laki-laki atau
perempuan?
P : Saudara saya keduanya perempuan dok.
DM : Ibu lahir normal?
P : Iya, dok.
DM : Lahir dimana, bu? Dibantu siapa persalinannya?
P : Lahir di rumah, dok dengan bidan desa.
DM : Mohon maaf, ibu berarti sekarang sampai S2 ya bu?
P : Iya, saya sampai pendidikan S2.
DM : Oh, maaf ya bu. Ibu pernah tinggal kelas? Prestasi di sekolah bagaimana?
P : Saya tidak pernah tinggal kelas, dok. Di sekolah saya biasa-biasa saja.
DM : Ibu bagaimana kalau bersosialisasi dengan orang lain?
P : Saya orangnya mudah bergaul, dok.
DM : Ibu temannya banyak?
P : Lumayan juga dok.
DM : Hubungan ibu sama tetangga gimana bu?
P : Baik, dok.
DM : Karena keluhan ibu sekarang, Ibu masih aktif mengajar sebagai dosen?
P : Masih dok, tapi kalau lagi kambuh seperti ini saya cuti dulu dok, saya
gak bisa konsentrasi.
DM : Ibu menikah tahun berapa?
P : Tahun 2015, dok.
DM : Sudah punya anak berapa, bu?
P : Saya belum punya anak dok
DM : Berarti ibu tinggal berdua di rumah?
P : Iya, dok.

9
DM : Ibu agamanya apa?
P : Islam, dok.
DM : Shalatnya masih jalan, bu? Ada mengaji dan puasa?
P : Alhamdulillah tetap shalat, dok. Saya juga tahajud. Kadang-kadang juga
mengaji. Tapi gak rutin tiap hari. Kalau bulan puasa saya puasa terus,
dok.
SM : Iya dok, dia rajin tahajud, Cuma rasa tidak percaya dirinya ini yang bikin
kayak gini.
DM : Anggota keluarga ada yang mengalami keluhan yang sama seperti ibu?
P : Ada dok, Kakak saya juga seperti saya sering merasa cemas dan panik
kalau udah udah banyak tugas, tapi gak sampai dibawa ke psikiater.
DM : Maaf ya bu, kalau yang memiliki gangguan jiwa di anggota kelurga ibu
ada?
P : Tidak ada juga dok.
DM : Ibu tahu sekarang sedang ada dimana?
P : Tahu, dok. Di rumah sakit jiwa.
DM : Ibu tahu hari ini hari apa dan tanggal berapa?
P : Hari Rabu, tanggal 5 April, dok.
DM : Presiden indonesia sekarang siapa?
P : Jokowi
DM : Ibu bisa menggambar jam dinding? Coba digambar di kertas ini, bu.
P : (Pasien menggambar jam di kertas yang diberikan)
DM : Baik, bu. Ibu bisa berhitung kan? Saya coba tanya-tanya sedikit ya, bu?
100 dikurangi 20 berapa, bu?
P : 80, dok.
DM : Kalau dikurangi 10 lagi jadi berapa, bu?
P : 70
DM : Kalau dikurangi 10 lagi jadi berapa, bu?
P : 60
DM : Ibu coba ulangi yang saya ucapkan Saya suka kelinci
P : Saya suka kelinci
DM : Ibu tahu persamaan kucing dan anjing, bu?

10
P : Keduanya sama-sama binatang, dok.
DM : Seandainya ibu bertemu dompet dan ada identitasnya, apa yang ibu
lakukan ?
P : Saya buka dompetnya dan saya lihat kalau ada KTP atau identitasnya
kemudian saya antar ke alamatnya atau jika terlalu jauh saya kasih ke
kantor polisi.
DM : Apakah menurut ibu saat ini ibu sedang sakit?
P : Iya, dok. Saya merasa kepala ini terasa penuh dan cemas dok sampai
kelelahan, makanya saya berobat ke sini dok.
DM : Kenapa ibu memilih berobat ke sini?
P : Karena saya biasa datang ke praktek psikiater yang di sini, Cuma hari ni
saya datang ke poli sini saja.
DM : Ibu tahu apa penyebab sakitnya?
P : Tidak tahu saya dok.
DM : Baiklah, saya sudah selesai bertanya-tanya dengan ibu H. Setelah ini ibu
akan diperiksa lagi oleh dokter spesialis jiwa. Ada lagi yang ingin ibu
sampaikan atau ibu tanyakan?
P : Tidak ada, dok.
DM : Baik, terima kasih banyak, bu.
Wawancara poliklinik selesai.

WAWANCARA ALLOANAMNESIS

Keterangan:
DM : Dokter Muda
P : Pasien
SP : Suami pasien

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. Deskripsi umum
a. Penampilan : Rapi, sesuai usia, sesuai
jenis kelamin
b. Kesadaran : Komposmentis

11
 c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
d. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

II. Keadaan spesifik

a. Mood : hipotimia
b. Afek : Luas
c. Keserasian : Serasi
d. Empati : Dapat diraba-rasakan

III. Pembicaraan :
Lancar, artikulasi jelas, intonasi sedang, dapat dimengerti, dan jawaban
sesuai dengan pertanyaan.

IV. Gangguan persepsi

a. Halusinasi : Ditemukan (terakhir 5
hari yang lalu)
b. Ilusi : Tidak ditemukan
c. Depersonalisasi : Tidak ditemukan
d. Derealisasi : Tidak ditemukan

V. Pikiran
a. Proses pikir : Logis
b. Bentuk pikir : Koheren
c. Isi pikir : Waham disangkal

VI. Kesadaran dan kognisi

a. Taraf kesadaran dan kesiagaan : Komposmentis kooperatif
b. Orientasi
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Orang : Baik
c. Daya ingat

12
 - Jangka panjang : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Segera : Baik
d. Konsentrasi : Baik
e. Kemampuan membaca dan menulis : Baik
f. Kemampuan visuospasial : Baik
g. Pikiran abstrak : Baik
h. Intelegensi dan kemampuan informasi : Baik

VII. Pengendalian impuls : Baik

VIII. Daya nilai dan tilikan

a. Daya nilai : Baik
b. Tilikan : Tilikan 3

IX. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

DIAGNOSIS AKSIS
Aksis I : F31.2 ( Gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala
psikotik )
DD/ F.25.0 (skizoafektif tipe manik)
Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental.
Aksis III : Dispepsia.
Aksis IV : Masalah pendidikan.
Aksis V : GAF scale 51-60.

ANJURAN TERAPI
a. Psikoterapi
- Edukasi kepada pasien terkait masalah percaya diri dan bersyukur dengan
pendidikan yang telah dicapai karena dengan bersyukur maka jiwa kita
akan lebih tenang dalam menerima semua keadaan dan dengan bersyukur
maka nikmat kita akan ditambahkan oleh Allah.

13
 - Edukasi kepada pasien untuk mendekatkan diri kepada Allah dengan cara
beribadah dan berdoa.
- Edukasi kepada pasien tentang mengatur jadwal atau pola tidur, dan
melakukan relaksasi sebelum tidur, seperti membaca, berdoa, berdzikir
atau latihan pernafasan dan menyiapkan suasana nyaman pada kamar
tidur, seperti menghindari kebisingan dan mematikan lampu.

b. Psikofarmaka
- Merlopam tab 2 mg : 0 - 0 ( 1/2 1) tab
- Luften tab 25 mg : 0-0-1

PROGNOSIS
Ad bonam

14