LAPORAN JAGA MERAK

Kamis, 01 September 2016

Heni Haryani
Rizky Annisa
Identitas pasien
Nama : Ny. K
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 44 tahun
Alamat : Jl. Pemuda Kecamatan Tenayan Raya
Pekanbaru
RM : 848014
MRS : 23 Agustus 2016
Anamnesis
Keluhan utama
Sesak napas yang memberat sejak 5 jam
SMRS.
2 tahun SMRS, pasien mengeluhkan sesak nafas yang
dirasakan terus-menerus, sesak tidak dipengaruhi oleh
posisi, tidak dipengaruhi aktivitas, tidak dipengaruhi
debu, makanan dan perubahan cuaca. Pasien juga
mengeluhkan badan terasa lemas, mual (+), muntah (-),
penurunan nafsu makan, kaki terasa sembab (+). BAK
dan BAB tidak ada keluhan. Pasien telah didiagnosis
menderita gagal ginjal dan dilakukan Hemodialisis
secara rutin 2 kali seminggu.
5 jam SMRS pasien mengeluhkan sesak nafas yang
dirasakan terus menerus dan semakin memberat
sejak 5 jam SMRS. Sesak tidak dipengaruhi posisi,
tidak dipengaruhi oleh aktivitas, debu, makanan dan
perubahan cuaca, sesak tidak disertai mengi. Pasien
juga mengeluhkan badan terasa lemas (+), pucat (+),
mual (+), muntah (-), demam (-), batuk (-), nyeri dada
(-), kaki terasa sembab (-), nafsu makan menurun (+),
BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menderita gagal ginjal yang sudah diketahui sejak 2 tahun
SMRS AA.
Riwayat Hipertensi disangkal.
Riwayat sakit paru-paru disangkal.
Riwayat Asma (-).
Riwayat DM (-)
Riwayat sakit jantung disangkal oleh pasien.
Riwayat penyakit keluarga
Ada keluarga yang menderita penyakit yang sama yaitu 2
orang saudara pasien
Riwayat hipertensi pada keluarga disangkal oleh pasien
Riwayat DM di keluarga (-)
Riwayat sakit jantung disangkal oleh pasien.
Riwayat Sosial, Ekonomi, dan
Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga.
Kebiasaan minum alkohol (-), kebiasaan merokok (-),
kebiasaan minum teh(-), minum kopi (-) konsumsi jamu-
jamuan (-)
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik umum:
Kesadaran : Komposmentis kooperatif
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit, pengisian penuh, kuat angkat
dan reguler
Pernafasan : 38x/menit
Suhu : 36,7 C
Berat badan : 42 kg
Tinggi badan : 154 cm
Pemeriksaan fisik
Kepala dan leher:
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-),
pupil bulat isokor, reflex cahaya (+/+),
udem palpebral (-/-)
Hidung : keluar darah/cairan (-), nafas cuping hidung (-)
Telinga : keluar cairan (-/-), penurunan pendengaran (-/-)
tinnitus (-/-)
Mulut : mukosa kering (+), bibir pucat (+), sianosis (-)
gusi berdarah (-)
Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-),
JVP tidak meningkat
Pemeriksaan fisik
Paru
Inspeksi : bentuk dinding dada simetris kiri dan kanan
gerakan dinding dada normal simetris kiri kanan
Palpasi : vocal fremitus normal simetris kiri kanan
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru, batas paru-hati linea
midclavicula dekstra SIK VI
Auskultasi : suara pernafasan vesikuler(+/+),
suara pernafasan tambahan wheezing(-/-), ronkhi (-/-)
Pemeriksaan fisik
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas kanan jantung linea midclavicularis dextra
batas jantung kiri linea midclavicula sinistra SIK V
batas atas jantung linea parasternalis SIK III
Auskultasi : M1>M2, A1<A2,P1<P2, A2>P2 murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
Abdomen:
Inspeksi : perut datar, spider nevi (-), scar(-)
Auskultasi : BU (+), 8x/menit
Perkusi : shifting dullness (-)
Palpasi : perut supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-), ballottement (-/-)
Ekstremitas:
Akral hangat, pucat, CRT < 2 detik, edema ekstremitas (-)
Pemeriksaan penunjang
Darah Rutin: (23/08/2016)
Hb : 8,6 g/dL (menurun)
Ht : 11,3 % (menurun)
Leu : 6.080/uL
Tro : 156.000/uL
MCV : 95 fL
MCH : 30,3 pg
MCHC : 31,9 g/Dl
GDS : 125 mg/dL
Darah Rutin: (30/08/2016)

Hb : 12,6 g/dL
Ht : 36,4 %
Leu : 4.400 /uL
Tro : 188.000/uL
MCV : 87,7 fL
MCH : 30,4 pg
MCHC: 34,6 g/dL

Faal Ginjal (28/08/2016) Faal Hati

Ureum : 188 mg/dL Albumin : 3,4 g/dL
Kreatinin : 12,5 mg/dL

Elektrolit (28/08/2016)
Na+ : 136 mmol/L
K+ : 3,8 mmol/L
Ca++ : 0,85 mmol/L
Resume
2 tahun SMRS, pasien mengeluhkan sesak nafas yang
dirasakan terus-menerus, sesak tidak dipengaruhi oleh posisi,
tidak dipengaruhi aktivitas, tidak dipengaruhi debu, makanan
dan perubahan cuaca. Pasien juga mengeluhkan badan terasa
lemas, mual (+), penurunan nafsu makan, kaki terasa sembab
(+). BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pasien telah didiagnosis
menderita gagal ginjal dan dilakukan Hemodialisis secara rutin
2 kali seminggu.
5 jam SMRS pasien mengeluhkan sesak nafas yang dirasakan
terus menerus dan semakin memberat sejak 5 jam SMRS,
sesak tidak dipengaruhi posisi, tidak dipengaruhi oleh aktivitas,
debu, makanan dan perubahan cuaca, sesak tidak disertai
mengi. Pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas (+),
pucat (+). mual (+).
 Dari pemeriksaan fisik ditemukan :
konjungtiva anemis (+/+)
Mukosa mulut kering (+), bibir pucat (+), sianosis (-)
gusi berdarah (-)
Daftar Masalah
1. Chronic Kidney Disease (CKD) stage V
2. Anemia

Diagnosis Banding
1. Pneumonia
2. CHF
3. PPOK
4. Asma Bronkial
Usulan Pemeriksaan Penunjang
1. Urinalisis.
2. USG Abdomen
3. GDT
 Permasalahan
Chronic Kidney Desease (CKD) stage V
Dasar diagnosis:
anamnesis: sesak napas, lemas, pucat, mual, muntah
Pemeriksaan fisik: konjungtiva pucat, mukosa kering, nafsu makan menurun,
badan terasa lemas,ekstremitas pucat, TD 120/80 mmHg
Pemeriksaan penunjang: Hb 8,6 g/dL,

Cockcroft-Gault equation
(140-umur) x berat badan = wanita x 0,85. satuan : ml/menit/1,73m2
72 x kreatinin plasma
(140-42) x 42 = 4, 57 stage V
72 x 12,5
Anemia
Dasar diagnosis:
anamnesis: pucat
Pemeriksaan fisik: konjungtiva pucat, mukosa
kering.
Pemeriksaan penunjang: Hb 8,6 g/dL
Terapi
Non farmakologis
Kebutuhan kalori total = 30 x BBI = 30x49= 1470 kkal
Asupan protein : 1-1,2 gram/kgBB ideal/hari
BBI = (TB-100) x 90% x 1 kg = 49 kg
Asupan protein pasien = 49 x 1 gram= 49 gram/hari
Asupan lemak = 30-40%
Asupan karbohidrat = 50-60%

Farmakologis
O2 3 liter
IVFD NaCl 0,9% 8 tpm (1 kolf/24 jam)
inj lasix 20 mg 1x1 amp
Inj omeprazol 40 mg 2x1