LAPORAN JAGA IGD

Selasa, 15 Agustus 2016

Heni Haryani
M. Ridho Fiardhy Pangestu

Identitas pasien

Nama
: Ny. YS
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur
: 49 tahun
Alamat
: Pandau Permai, Kampar
MRS
:

Anamnesis
Keluhan utama
Sesak napas yang memberat sejak
1 jam yang lalu

Riwayat penyakit
sekarang
Pasien mengeluhkan sesak nafas yang dirasakan
terus menerus dan semakin berat sejak 5 jam
SMRS. Sesak tidak dipengaruhi oleh debu,
makanan maupun perubahan cuaca. Sesak tidak
dipengaruhi oleh perubahan posisi.
2 bulan yang lalu, pasien datang berobat ke
dokter dan didiagnosis gagal ginjal lalu pasien
menjalani hemodialisa secara rutin 2 kali
seminggu.
1 minggu SMRS pasien mengeluhkan sesak nafas,
badan terasa lemas, mual dan muntah. Muntah
berupa cairan kira-kira sebanyak gelas aqua.
Nafsu makan menurun, kaki terasa sembab.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menderita gagal ginjal yang sudah diketahui
sejak 2 bulan SMRS AA.
Riwayat Hipertensi disangkal.
Riwayat sakit paru-paru disangkal.
Riwayat Asma (-).
Riwayat DM (-)
Riwayat sakit jantung disangkal oleh pasien.

Riwayat penyakit
keluarga
Tidak ada keluarga dengan keluhan yang
sama
Riwayat hipertensi pada keluarga disangkal
oleh pasien
Riwayat DM di keluarga (-)
Riwayat sakit jantung disangkal oleh pasien.

Riwayat Sosial, Ekonomi, dan

Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai IRT
Kebiasaan minum alkohol (-), kebiasaan
merokok (-), kebiasaan minum teh(-),
minum kopi (-) konsumsi jamu-jamuan
(-)

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik umum:

Kesadaran
: Komposmentis kooperatif (E4 V5 M6)
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Tekanan Darah
: 160/90 mmHg
Nadi
: 98 x/menit, pengisian penuh, kuat
angkat
dan reguler
Pernafasan
: 38x/menit
Suhu
: 36,7 C
Berat badan : 80 kg
Tinggi badan : 171 cm

Pemeriksaan fisik
Kepala dan leher:
Mata

: konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-),

pupil bulat isokor, reflex cahaya (+/+),
udem palpebral (-/-)
Hidung: keluar darah/cairan (-), nafas cuping hidung
(-)
Telinga : keluar cairan (-/-), penurunan pendengaran
(-/-)
tinnitus (-/-)
Mulut : mukosa kering (+), bibir pucat (+), sianosis
(-)
gusi berdarah (-)
Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-),
JVP tidak meningkat

Pemeriksaan fisik
Paru
Inspeksi : bentuk dinding dada simetris kiri dan
kanan
gerakan dinding dada normal simetris kiri kanan
Palpasi : vocal fremitus normal simetris kiri kanan
Perkusi: sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : suara pernafasan vesikuler(+/+),
suara pernafasan tambahan wheezing(-/-),
ronkhi (-/-)

Pemeriksaan fisik
Jantung
Inspeksi
: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas kanan jantung linea midclavicularis dextra
ICS IV
batas jantung kiri linea axilla anterior ICS V
Auskultasi : S1 dan S2 normal regular, murmur (-), gallop
(-)

Pemeriksaan Fisik
Abdomen:
Inspeksi
: perut tampak cembung, spider nevi (-),
scar(-)
Auskultasi
: BU (+), 8x/menit
Perkusi
: shifting dullness (+) ,
Palpasi
: perut supel, nyeri tekan (-), hepatomegali
(-),
splenomegali (-), ballottement (-/-)
Ekstremitas:
Akral hangat, pucat, CRT 3 detik, edema perifer di
ekstremitas dextra dan sinistra

Pemeriksaan penunjang
Kimia darah : (11 April 2016)

Albumin : 3,3 gr/dL (menurun)

SGOT :22 U/L
SGPT :42 U/L
Creatinin : 10,9 mg/dl (meningkat)
Ureum : 288 mg/dl (meningkat)
GDS : 119 mg/dl

Darah Rutin: (31/05/2016)

Hb : 7,23 g/dL (menurun)

Ht : 23,05 % (menurun)
Leu : 7.820/uL
Tro: 216.000/uL

Resume
Pasien mengeluhkan sesak nafas yang
dirasakan terus menerus dan semakin berat
sejak 5 jam SMRS.
2 bulan yang lalu, pasien datang berobat ke
dokter dan didiagnosis gagal ginjal lalu pasien
menjalani hemodialisa secara rutin 2 kali
seminggu.
1 minggu SMRS pasien mengeluhkan sesak
nafas, badan terasa lemas, mual dan muntah.
Muntah berupa cairan kira-kira sebanyak
gelas aqua. Nafsu makan menurun, kaki terasa
sembab.

 Dari pemeriksaan fisik ditemukan :

Tekanan Darah: 160/90 mmHg

Pernafasan : 38x/menit
konjungtiva anemis (+/+)
Mukosa mulut kering (+), bibir pucat (+),
sianosis (-)
gusi berdarah (-)
Akral hangat, pucat, CRT 3 detik, edema
perifer di ekstremitas dextra dan sinistra

 Dari pemeriksaan penunjang ditemukan :

Kimia darah : (11 April 2016)
Albumin : 3,3 gr/dL (menurun)
Creatinin : 10,9 mg/dl (meningkat)
Ureum : 288 mg/dl (meningkat)

Darah Rutin: (31/05/2016)

Hb : 7,23 g/dL (menurun)
Ht : 23,05 % (menurun)

Daftar Masalah
1. Chronic Kidney Disease (CKD)
stage V
2. Hipertensi grade II
3. Anemia

Permasalahan
Chronic Kidney Desease (CKD) stage V
Dasar diagnosis:
anamnesis: sesak napas, lemas, pucat, mual, muntah
Pemeriksaan fisik: konjungtiva pucat, mukosa kering, nafsu makan
menurun, badan terasa lemas,ekstremitas pucat, TD 160/90 mmHg
Pemeriksaan penunjang: Hb 7,23 g/dL,
Cockcroft-Gault equation
(140-umur) x berat badan = wanita x 0,85. satuan : ml/menit/1,73m 2
72 x kreatinin plasma
(140-49) x 80 = 7,89 stage V
72 x 10,9

Terapi
Non farmakologis
Kebutuhan kalori total = 30 x BBI = 30x63 = 1890
kkal
Asupan protein : 1-1,2 gram/kgBB ideal/hari
BBI = (TB-100) x 90% x 1 kg = 63 kg
Asupan protein pasien = 63 x 1 gram= 63 gram/hari

Asupan lemak = 30-40%

asupan karbohidrat = 50-60%
Asupan natrium = kurang dari 2 gram

Farmakologis

O2 3 liter
IVFD NaCl 0,9% 8 tpm (1 kolf/24 jam)
inj lasix 20 mg 1x1 amp
Inj omeprazol 40 mg 2x1

Permasalahan
Hipertensi grade II
Dasar diagnosis (menurut JNC VII):
TD 160/90 mmHg
Hipertensi grade II

Terapi
Amlodipin tab 10 mg 1x1

Permasalahan
Anemia
Dasar diagnosis:
anamnesis: pucat
Pemeriksaan fisik: konjungtiva pucat, mukosa kering,
ekstremitas pucat
Pemeriksaan penunjang: Hb 7,23 g/dL

IP Terapi:
Transfusi PRC 3 kantong
Koreksi anemia dengan target Hb 10-12