LAPORAN JAGA

BANGSAL PARU TERPADU

Selasa, 02 NOVEMBER 2016
Jumlah Pasien Baru 3
Pasien 1
Identitas Pasien

Nama : Tn. IH
JK: Laki-laki
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Utama Rantau III Bukit Raya
No RM : 938158
Masuk RS : 04 November 2016
Pemeriksaan : 04 November 2016
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1
minggu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
1 minggu SMRS pasien mengeluhkan sesak nafas,
sesak dirasakan terus-menerus, tidak disertai bunyi ngik,
dan tidak disertai bunyi seperti mengorok. Sesak
dipengaruhi oleh posisi pasien, sesak berkurang dengan
posisi duduk, dan memberat dengan posisi berbaring.
sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas, cuaca, debu dan
makanan. Sesak disertai nyeri dada pada dada sebelah
kanan, nyeri tidak menjalar ke punggung dan tangan.
 Pasien juga mengeluhkan batuk, batuk tidak
berdahak, darah (-), demam (+), demam dirasakan
hilang timbul, demam meningkat pada sore hari hingga
malam hari disertai keringat dingin (+), mengigil (-).
Pasien tidak ada mengeluhkan penurunan berat badan
dan nafsu makan, BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Kemudian pasien dibawa ke RSUD AA
3 minggu SMRS pasien juga mengeluhkan keluhan
yang sama. Pasien mengaku sudah berobat ke
puskesmas dan bidan, pasien mengaku keluhan
demamnya hilang namun sesak dan batuk tidak
berkurang, sehingga pasien dirujuk ke RSUD AA 1
minggu SMRS.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya
Riwayat Hipertensi, DM, Jantung (-)
Riwayat Asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien mengalami keluhan yang sama dengan pasien.
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat jantung (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat asma (-)

Riwayat sosial ekonomi

Pasien bekerja sebagai petani
Riwayat Merokok (+) sejak usia 25 tahun sebanyak 1 bungkus sehari
Riwayat minum Alkohol (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik Umum Paru

Kesadaran : Composmentis In: Pergerakan dinding dada kanan tertinggal
Keadaan umum : Tampak sakit sedang Pa: Vocal fremitus melemah pada sisi kanan paru, nyeri
(-). Krepitasi (-)
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Pe: redup sampai pekak di dinding dada kanan sonor
Nadi : 84 kali /menit pada dinding dada kiri
Nafas : 28 x /menit A: Suara nafas melemah pada paru kanan, Ronkhi (-/-),
Suhu : 38,2 0C aksila wheezing (-/-)
Jantung:
BB : 50 kg
In: Ictus cordis tidak terlihat
TB : I50 cm Pa: Ictus cordis teraba di SIK 5 linea midclavicula
BMI : 22,2 (normoweight) sinistra
Pe: batajantung kiri linea midclavicula sinistra.
Kepala Batas jantung kanan sulit dinilai.
A: S1S2 reguler, murmur (-) gallop (-)
KA (-/-), SI (-/-)
Abdomen
Telinga Hidung Mulut DBN In: Perut datar simetris
A: BU (+) 9x/menit
Leher Pa: Supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-),
JVP tidak meningkat, tiroid dan KGB tidak splenomegali (-), nyeri ketok CVA (-/-), ballotement (-/-)
mengalami pembesaran Pe: Tymphani seluruh lapangan abdomen, shifting
dullness (-)
Extremitas
Udem (-), CRT < 2 DT, akral hangat
 Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin (04/11/2016)

Leukosit : 6,69 x 103 /uL

Eritrosit : 4,40 x 106 /uL
Hb: 12,0 g/dl
Ht: 34,2%
Trombosit: 314x 103/uL
 Pemeriksaan Penunjang

Elektrolit (04/11/2016)

Na+ : 134, 3 mmol/L

K+ : 4,16 mmol/L
Cl : 93,6 mmol/L

Faal hati (04/11/2016) Faal ginjal (04/11/2016)

SGOT : 20 u/L (15-37) Ureum : 19 mg/dL (15-41)
SGPT : 25 u/L ( 12-78) Kreatinin : 0,66 mg/dL (0,55-1,30)
Albumin ; 2,3 g/dL ( 3,4-5,0)
Total Bilirubin : 0,35 mg/dL (0,20-1,00)
Direct bilirubin : 0,1 mg/dL ( 0,0-0,2)
Indirect bilirubin : 0,25 mg/dL (0,00-0,80)
 Pemeriksaan penunjang

Foto thorax
Tampak opasitas homogen di seluruh hemithoraks
dextra yang sedikit mendorong mediastinum ke
sinistra
Batas jantung kanan dan diafragma tertutup opasitas
CTR tak valid dinilai
Sistema tulang yang tervisualisasi intak

Kesan : - Effusi pleura dextra

- Cor tak valid dinilai
Daftar Masalah Tatalaksana
1. Efusi pleura Non farmakologis
Bed rest

Diagnosis banding
1. Edema paru Farmakologis
- Ambroxol 3 x 30 mg
2. Hidropneumothorax
- PCT tab 3x 500 mg

Edukasi
-Setiap batuk ataupun bersin tutup mulut
-lGunakan masker
-Tidak membuang dahak sembarangan
-Hindari asap rokok
-Istirahat yang cukup
Rencana Pemeriksaan

Analisa cairan pleura

Terimakasih